Ración doble de antidepresivos. Enviada el 11/11/2016

Estimados compañeros

Este viernes toca ración doble de antidepresivos. Os traemos por una parte un Boletín BTA que compara, en depresión, a los ISRS frente a antidepresivos posteriores de 2ª generación. Por otro lado y para poner las cosas en perspectiva, os incluimos un jugoso artículo publicado en el BJPsych titulado "Sesgo de financiación en la eficacia comparada de la farmacoterapia y la psicoterapia en adultos con depresión: metaanálisis" y cuya conclusión principal es que los ensayos clínicos de depresión mayor financiados por la industria tienden a mostrar una mayor eficacia de la farmacoterapia frente a la psicoterapia, mientras en los no financiados por la industria (o en aquellos donde la industria solo suministra los fármacos) la farmacoterapia no se muestra superior a la psicoterapia. La conclusión de este estudio nos ha recordado al capitán Renault en Casablanca y su famosa frase ¡Qué escándalo: he descubierto que aquí se juega!

 

Os dejo el comentario/resumen elaborado por nuestra compañera del Servicio de Farmacia del Hospital Costa del Sol, Elena Álvaro Sanz.

  La prevalencia en España de depresión mayor es del 10,5%, con una prevalencia/año del 4%.  Existe amplio consenso sobre los beneficios de la psicoterapia sola o en combinación con el tratamiento farmacológico, sin embargo el consumo de antidepresivos en nuestro país ha aumentado un 200% entre los años 2000-2013, debido al incremento de uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (159%), respecto al resto de antidepresivos.

    El tratamiento farmacológico sólo está indicado en pacientes con depresión mayor ( y en casos de que los síntomas sean persistentes tras 2 años, no haya mejoría con otro tipo de intervenciones o antecedentes de depresión grave)  y siempre debe de ir acompañada de terapia psicológica.

    Lo ISRS son los fármacos que mayor grado de evidencia y mejor balance beneficio/riesgo presentan, por ello se consideran los fármacos de elección, siendo sertralina, fluoxetina y citalopram la primera opción; salvo patología concomitante o determinadas situaciones.

    Ante una respuesta inadecuada (tras 4 semanas del inicio, 6 en ancianos) se deben seguir los siguientes pasos: asegurar un correcto cumplimiento→ subir dosis→ cambio a otro ISRS→ cambio de clase farmacológica. En casos en los que la respuesta no sea adecuada, se puede considerar la opción de usar combinación de antidepresivos, empleando asociaciones de fármacos con diferente mecanismo de acción o potenciación con fármacos como litio, anticonvulsivantes, antipsicóticos u hormonas tiroideas. Se asume mayor riesgo de reacciones adversas, por lo que se recomienda seguimiento más estrecho del paciente.

    Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN, duales: duloxetina, venlafaxina y desvenlafaxina), no muestran ventajas clínicamente significativas, y se consideran fármacos de segunda línea.

    Algunos aspectos a considerar a la hora de seleccionar, mantener o interrumpir un antidepresivo ( sobre todo si implica elección entre ISRS o antidepresivos de 2ª generación) son: 

    - Riesgo cardiovascular: elección ISRS ( sertralina). Vigilar prolongación de intervalo QT.
    - Hiponatremia: lo producen todos excepto mianserina, y en menor medida: ATC, trazodona     y duloxetina. Más frecuente en ancianos.
    - Función sexual
    - Riesgo de suicidio y sobre dosis
    - Interacciones
    - Síndrome serotoninérgico

    La deprescripción se debe de hacer de forma gradual, durante 4 semanas, para evitar el síndrome de retirada y plantearse en situaciones como:

    - Respuesta inadecuada.
    - Aparición  de efectos adversos.
    - Cambios en el estado de salud.
    - Remisión. Una vez alcanzada, debe de mantenerse el tratamiento entre 6 meses y 2 años, dependiendo del paciente.

    En relación a los beneficios de la psicoterapia, tras la revisión de un metaanálisis que examina la financiación de la industria y el conflicto de intereses de los autores en ECA, donde comparan directamente la farmacoterapia vs psicoterapia en depresión mayor, se concluye los siguiente:

    Los ensayos clínicos de depresión mayor financiados por la industria tienden a mostrar una mayor eficacia de la farmacoterapia frente a la psicoterapia,  favoreciendo el uso de fármacos. Mientras en los no financiados por la industria (o en aquellos donde la industria solo suministra los fármacos) la farmacoterapia no se muestra superior a la psicoterapia.

    Se incluyeron 45 ECA. La mayor parte fueron en pacientes adultos en general (n = 37), con diagnóstico de depresión mayor (n= 37), usando como psicoterapia terapia cognitivo conductual (n=24 comparaciones) o terapia interpersonal (n = 12 comparaciones) y como farmacoterapia ISRS (n = 20) o tricíclicos (n = 12).

Resultados: En el análisis global no se encontraron diferencias significativas entre farmacoterapia y psicoterapia. Sin embargo, en los ensayos financiados por la industria, la farmacoterapia demostró consistentemente mayor eficacia sobre la psicoterapia. Por su parte, en los 21 estudios sin financiación de la industria no se encontraron diferencias entre la farmacoterapia y la psicoterapia. Por último, en los 11 estudios donde la financiación de la industia se limitó al suministro gratuito de la medicación, tampoco se observaron diferencias entre la psicoterapia y la farmacoterapia.