[THERAPEUTICS LETTER] Reduciendo la prescripción en cascada

 

Estimados compañeros

Volvemos a subirnos a los hombros de un gigante, en este caso el twitter de @BITNavarra, para divisar uno de esos documentos que nos parecen de interés máximo para el médico de AP, que frecuentemente se encuentra ante pacientes polimedicados.

En concreto, se trata del número 138 de Therapeutics Letter, un boletín que forma parte de la Therapeutics Initiative de la Universidad de La Columbia Británica, en Canadá.

Este número trata el tema de las prescripciones en cascada que, como sabéis, se trata del fenómeno que se da cuando se receta un medicamento para tratar un efecto secundario de otro medicamento, en muchas ocasiones debido a que el prescriptor confunde ese efecto secundario con un síntoma de un nuevo problema de salud. 

Aunque existen numerosas publicaciones donde se nos dan recomendaciones de tipo general para evitarla, lo bueno del boletín que traemos hoy es que recopila siete de las cascadas de prescripción más frecuentes:

1. Fármacos anticolinérgicos ➜ disfunción cognitiva ➜ fármacos para la demencia

2. Medicamentos para la demencia ➜ incontinencia ➜ anticolinérgicos

3. Anticolinérgicos ➜ dispepsia/reflujo (“ERGE”) ➜ IBP

4. Anticolinérgicos ➜ estreñimiento ➜ laxantes

5. Antagonistas del calcio/gabapentina/pregabalina ➜ edema ➜ diuréticos

6. Trastornos del movimiento inducidos por fármacos ➜ fármacos antiparkinsonianos

7. Hipertensión inducida por fármacos ➜ fármacos antihipertensivos

¿Nos suenan de algo? ¿Podemos tener pacientes "bañándose" en alguna de estas cascadas? Os recomendamos la lectura del boletín para más información y que os acordéis de él cada vez que vayáis a revisar la medicación de un paciente o a prescribir un nuevo medicameno. 

Nos leemos....

[BTA] Actualización en osteoporosis

Estimados compañeros

En esta ocasión "jugamos en casa", ya que traemos el último número del Boletín Terapéutico Andaluz (BTA), editado por CADIME, que lleva por título "Osteoporosis:actualización".

Tal y como se comenta en la introducción del mismo, el objetivo del boletín es complementar la información recogida en el documento Recomendaciones de uso racional para el tratamiento farmacológico de la osteoporosis, elaborado por el Servicio de Promoción del URM del SAS.

Así, se repasan los aspectos generales de la osteoporosis y se hace hincapié en algo que a menudo se nos olvida: el objetivo del tratamiento de la osteoporosis, más allá de cambios en la DMO, es reducir el riesgo de fracturas, especialmente las de cadera y vertebrales que se asocian a pérdida de calidad de vida, aumentan la mortalidad y tienen consecuencias socio-sanitarias. 

A continuación se abordan el diagnóstico (basado en la detección de riesgos de fractura (escala FRAX) y la densitometría ósea (DXA)), los tipos de osteoporosis (primaria y secundaria) y se recuerdan las medidas no farmacológicas, como la dieta, la eliminación de hábitos tóxicos, la actividad física (individualizada y adaptada) y la reducción del riesgo de caídas.

En el tratamiento farmacológico, se hace una distinción entre fármacos antirresortivos, osteoformadores y mixtos, distinguiéndose prevención primaria (sin antecedentes de fracturas previas) y secundaria (en pacientes con fracturas previas).

A modo de resumen, estas son las recomendaciones de tratamiento más importantes:

• Los bifosfonatos son el tratamiento de elección de la osteoporosis, especialmente alendrónico y risedrónico oral [alternativa: zoledrónico IV, aunque puede considerarse de elección en ciertas situaciones, como en varones).

• Densoumab es una alternativa cuando no podamos emplear bifosfonatos, aunque precisa de instauración de otro tratamiento antirresortivo cuando se suspende su administración, por el aumento observado en el riesgo de fractura.

       NOTA: se acaba de publicar que la FDA está estudiando la posible relación de este fármaco con la aparición de hipocalcemia grave en pacientes en diálisis.

• Teriparatida (diariamente, por vía sc y por un máximo de 24 meses) es una alternativa en ciertos casos de osteoporosis vertebral grave.

Además de los fármacos anteriores, se recogen los aspectos más relevantes del tratamiento con raloxifeno y bazedoxifeno, THS, calcio y vitamina D y romosozumab [NO FINANCIADO].

Nos despedimos como siempre, recomendándoos la lectura del boletín y os emplazamos a nuestra próxima entrada.

Nos leemos....

 

[Boletín INFAC] ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Estimados compañeros

Nos fijamos hoy en el último número publicado del Boletín INFAC, que lleva por título Actualización en el Tratamiento Farmacológico de la Hipertensión Arterial.

Se trata de un útil documento donde se nos ofrece la evidencia más reciente sobre el tratamiento de la que es la primera causa modificable de muerte prematura y de discapacidad.

Los apartados del boletín son:

INTRODUCCIÓN

Se hace un breve repaso sobre las cifras de prevalencia de la HTA.

GUÍAS CONSIDERADAS

Se mencionan las GPCs consultadas para la elaboración del documento, recalcando la diferencia de puntuación que se obtiene entre ellas al pasarles la herramienta AGREE. Las de referencia, por tanto, fueron la guía NICE y la canadiense.

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE HTA

Define la “hipertensión” como el nivel de PA en el cual los beneficios del tratamiento (ya sean intervenciones en el estilo de vida o tratamiento farmacológico) sobrepasan claramente sus riesgos según los resultados de estudios clínicos.

Empleando esta definición, en lugar de fijar límites cada vez más bajos, Se evita etiquetar como hipertensos y, por tanto, como enfermos, a personas para las que la terapia farmacológica antihipertensiva no ha demostrado beneficios.

INICIO DE TRATAMIENTO: ¿A PARTIR DE QUÉ CIFRAS Y EN QUÉ PACIENTES?

CIFRAS OBJETIVO: ¿HA MODIFICADO EL ESTUDIO SPRINT LAS CIFRAS OBJETIVO EN LAS GPC? 

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 

¿INICIAR CON TRATAMIENTO COMBINADO?  

CRONOTERAPIA: ¿MEJORA LOS RESULTADOS DE MORBIMORTALIDAD?  

Tras mencionar que ninguna de las GPCs consideradas hacen recomendaciones sobre la toma diurna o nocturna de los antihipertensivos, se ponen en cuarentena los resultados del estudio HYGIA, para finalizar remarcando la necesidad de futuros estudios que clarifiquen esta cuestión.

DEPRESCRIPCIÓN: ¿ES POSIBLE Y APORTA BENEFICIOS?

Por último, un apartado imprescindible en toda revisión sobre el tratamiento farmacológico de una patología: ¿cuándo y cómo retirar el tratamiento?

Os recomendamos la lectura completa del boletín.

Nos "leemos".

Saludos

[Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana] ADECUACIÓN FARMACOLÓGICA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Estimados compañeros

Esta semana traemos otra de esas herramientas que siempre tenemos que tener a mano. Se trata del último número del Boletín Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana, que lleva por título Adecuación Farmacológica en la Enfermedad Renal Crónica.  

La enfermedad renal crónica (ERC), con una alta prevalencia que aumenta de forma marcada con la edad, obliga a monitorizar adecuadamente los fármacos que estén tomando estos pacientes, dado que el grado de la ERC influye de manera importante en la farmacocinética de los mismos (absorción, distribución, metabolismo y eliminación).

Por tanto, en estos pacientes es importante aplicar recomendaciones sobre los tratamientos farmacológicos en cuanto a indicación, dosificación, pauta y monitorización, para garantizar su eficacia y seguridad.

Este boletín, mediante unas prácticas tablas, nos da pautas sobre manejo de fármacos (se han incluido los de uso habitual en AP) en pacientes con función renal alterada.

Esperamos que os resulte útil.

Buen verano y hasta pronto.

[BOLCAN] CARGA ANTICOLINÉRGICA: IMPORTANCIA DE SU EVALUACIÓN Y ASPECTOS DE MEJORA

 

Estimados compañeros

Hoy traemos el último número del Boletín Canario de Uso Racional del Medicamento del SCS, dedicado a la carga anticolinérgica. Sí, lo reconocemos: somos un poco pesados en este tema pero es que resulta descorazonador cuando vemos, como el otro día, a un paciente mayor con Alzheimer al que se le prescribe, de forma simultánea y desde Neurología, un donepezilo y una amitriptilina; claramente, no estamos siendo lo suficientemente pesados.

Recomendándoos que leáis el boletín completo, por su interesante contenido, os dejamos a modo de resumen con sus recomendaciones finales:

Criterios para la correcta prescripción

• En la mayoría de las ocasiones existen medidas no farmacológicas de primera elección que han de implementarse antes de indicar un tratamiento farmacológico.

• Sólo prescribir el medicamento anticolinérgico cuando esté claramente indicado.

• Antes de prescribir un medicamento con efecto anticolinérgico evaluar si es necesario exponer al paciente a ese riesgo, y calcular la carga anticolinérgica total mediante la revisión de todos los fármacos que toma, incluyendo los de libre dispensación en farmacia.

• Si es necesario indicar medicamentos con efectos anticolinérgicos, priorizar la elección de aquellos de baja potencia anticolinérgica dentro del mismo grupo farmacológico o valorar si existen alternativas más seguras.  Se recomienda además, utilizar las dosis más bajas el menor tiempo posible.

• Informar a los pacientes de los efectos adversos que puede acarrear el uso de estos medicamentos a corto y largo plazo, para poder detectarlos precozmente.

Recomendaciones de desprescripción

• Revisar a intervalos regulares la medicación que toman los pacientes, especialmente aquellos de edad avanzada, frágiles y polimedicados, valorando la relación beneficio-riesgo y retirar aquellos que no se consideran adecuados en pacientes geriátricos, o sustituyendo cuando no sea posible la desprescripción.

• En pacientes con aparición de deterioro cognitivo, valorar en primer lugar la medicación y la carga anticolinérgica asociada, ya que pueden ser la causa subyacente.  En aquellos diagnosticados de demencia, revisar y minimizar en lo posible este tipo de medicamentos, sobre todo si están recibiendo anticolinérgicos e inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, galantamina, rivastigmina), ya que pueden verse antagonizados sus efectos, agravándose los síntomas cognitivos.

• Suspender los tratamientos en los que quede patente que no existe una necesidad absoluta, o cambiar a un tratamiento con una potencia anticolinérgica más baja, dentro del mismo grupo farmacológico y, si no es posible el cambio, utilizar la dosis mínima eficaz, espaciar la frecuencia de las tomas, o reducir la duración del tratamiento, a fin de disminuir la carga anticolinérgica total.

Para más información, podéis consultar otros boletines (este, este y este) y como herramienta rápida para el cálculo de la carga anticolinérgica, tenéis esta calculadora (gratuita, previo registro).

[BMJ] Infografía de la actualización de la Guía NICE para el tratamiento de la DM2

 Estimados compañeros

Traemos hoy una de esas cosas que, cuando las vemos, hacen que se nos pongan los ojos como platos: una infografía espectacular que resume las recomendaciones de la Guía NICE para el tratamiento de la DM2.

Si siempre decimos que nos gusta convertir este blog en una especie e "caja de herramientas" que os pueda ser útil en vuestro trabajo diario, lo de hoy es como una llave Allen para montar una cómoda de IKEA.

No es casualidad que de forma recurrente publiquemos recomendaciones de las Guías NICE. Ya sabéis que todas las Guías NO son iguales (recomendamos, para poner a más de uno en su sitio, sobre todo a más de una "ADA madrina", que leáis este post).

Hasta pronto; nos leemos.....

[Therapeutics Initiative] Buscando la dosis mínima eficaz de los analgésicos no opiáceos

Estimados compañeros.

Tenemos sobradas pruebas de que, en ocasiones, estrategias y pautas de tratamiento generalmente aceptadas, empleadas e incluso recogidas en las Guías se revelan como ineficaces, ineficientes o perjudiciales cuando las sometemos a un análisis más riguroso.

Tras dedicar varias entradas a los analgésicos opioides, traemos hoy al blog esta entrada de Therapeutics Initiative sobre el correcto empleo de analgésicos no opioides. En concreto, se analiza la titulación progresiva de dosis con ciclobenzaprina, duloxetina, gabapentina o pregabalina ante falta de respuesta a los mismos hasta alcanzar altas dosis en muchos casos.

Tal y como se afirma al principio del texto, este enfoque "no está respaldado por evidencia de ensayos clínicos aleatorizados".

Así, la evidencia nos dice algo muy diferente: primero, que la mayoría de los pacientes no obtendrán un alivio del dolor clínicamente significativo con ninguna dosis de estos fármacos; segundo, que este efecto puede ya valorarse tras una semana de tratamiento y tercero, que este alivio será independiente de la dosis que empleemos. 

Es poco probable que las dosis altas sean más eficaces que las dosis bajas en la disminución del dolor y sí que aumentan los efectos adversos. Por lo tanto, los ensayos terapéuticos prolongados no tienen sentido y pueden ser costosos o producir daños.

La entrada se acompaña de una útil Tabla que recoge, para cada uno de los fármacos, la dosis de inicio, los incrementos que podemos hacer y la dosis máxima "según la evidencia", de la que no tiene ningún sentido que nos pasemos.

Recomendándoos encarecidamente la lectura del documento original, nos despedimos hasta la próxima entrada.

Un saludo

[PRESCIRE] FÁRMACOS A EVITAR EN 2022

 

Estimados compañeros

Muchos de vosotros habréis oído hablar o conoceréis la revista francesa Prescrire, editada por un organismo independiente y sin ánimo de lucro, dedicado a la formación e información sobre medicamentos a los profesionales de la salud y, a través de ellos, a los pacientes.

Entre sus múltiples iniciativas, destaca la lista que publican cada año con medicamentos a evitar, por presentar una relación beneficio-riesgo desfavorable o por existir alternativas terapéuticas más seguras.

La evaluación beneficio-riesgo se realiza mediante una búsqueda documental con metodología reproducible, estableciendo criterios de eficacia, nivel de evidencia, comparación con los tratamientos de referencia y teniendo en cuenta los efectos adversos y puntos de incertidumbre.

Gracias a los compañeros de CADIME nos ha llegado la publicación de la lista para 2022.

Actualmente incluye un total de 105 fármacos considerados con una relación beneficio-riesgo desfavorable en todas las indicaciones para las que han sido autorizados en Francia o en la Unión Europea. 

Os recomendamos acceder al documento original donde podéis consultar la lista completa de medicamentos y las razones que justifican su inclusión en dicha lista, pero como desconocemos vuestro dominio de la lengua de Molière, os incluimos algunos de los más destacados:

Nos leemos. Saludos cordiales.

[INFAC] DOLOR CRÓNICO NO-ONCOLÓGICO: ¿OPIOIDES?

Estimados compañeros

Volvemos sobre un tema que no por ya tratado (aquí, aquí o aquí), deja de ser de máximo interés: el empleo de opioides en dolor crónico no oncológico (DCNO).

Traemos hoy el último número del Boletín INFAC, que lleva por título DOLOR CRÓNICO NO-ONCOLÓGICO: ¿OPIOIDES?.

En este boletín, tras introducir la clasificación vigente del dolor crónico y el nuevo enfoque biopsicosocial para su abordaje, se pasa a analizar la última evidencia sobre el uso de opioides en dolor crónico y, más concretamente, en DCNO.

Así, los resultados de la experiencia clínica y el análisis crítico de los ensayos clínicos evidencian que los opioides en el DCNO no son ni tan seguros ni tan efectivos como en un principio se había interpretado, por lo que se puede concluir que la evidencia disponible no apoya el uso de opioides en el tratamiento a largo plazo del DCNO debido a los escasos datos sobre su eficacia a largo plazo y el riesgo de daños graves.

Las GPC recomiendan reservarlos para casos muy seleccionados cuando otros tratamientos han resultado inefectivos o están contraindicados, a la dosis más baja posible y durante un tiempo limitado, solo si los beneficios observados –mejora en la funcionalidad y calidad de vida- superan los potenciales riesgos. 

En resumen: debemos hacer un uso prudente de los opioides en estos pacientes.

¿EN QUÉ CONSISTE EL USO PRUDENTE DE OPIOIDES EN DCNO?

El boletín también incluye unas útiles tablas de equivalencia entre dosis de distintos opioides, una advertencia sobre el particular perfil de efectos adversos que presenta el tramadol (efectos serotoninérgicos y noradrenérgicos) y una referencia (la enésima) a que en estos pacientes, el fentanilo transmucosa carece de indicación. 

Nos despedimos con esta frase de la escritora sueca Selma Lagerlöf "Nadie puede librar a los hombres del dolor, pero le será perdonado a aquel que haga renacer en ellos el valor para soportarlo".

Buena lectura y hasta pronto.

[BIT NAVARRA] GUÍA DE USO SEGURO, DEPRESCRIPCIÓN Y CAMBIO DE ANTIDEPRESIVOS

Estimados compañeros

Si hay un campo en el que la falta de directrices claras y la incertidumbre a la hora de prescribir campan por sus respetos es el del tratamiento farmacológico de la depresión. Esto se traduce en numerosos problemas: prescripción en situaciones donde la indicación no está clara, no elección del fármaco más adecuado para el paciente concreto y duración excesiva de los tratamientos.

Como siempre, los compañeros del BIT Navarra vienen en nuestro auxilio con un nuevo número de su magnífico boletín, que lleva por título Guía de Uso Seguro, Deprescripción y Cambio de Antidepresivos. 

En primer lugar se aborda la prescripción de tratamiento farmacológico en la depresión, proporcionando pautas generales como evitar el uso de antidepresivos en depresión leve o informar y hacer partícipe al paciente de su tratamiento.

A continuación, se abordan los diferentes grupos de antidepresivos de los que disponemos, haciendo hincapié en aspectos de seguridad. Este apartado incluye al final unas útiles tablas-resumen con los antidepresivos de elección según las diferentes comorbilidades del paciente o poblaciones especiales como ancianos, niños, embarazadas y madres lactantes.

Para finalizar, nos ofrecen recomendaciones generales y específicas para cada grupo a la hora de deprescribir o de pasar de un antidepresivo a otro.

Sin duda, estamos ante uno de esos documentos que valen su peso en oro: claros, rigurosos, de fácil lectura y que son una gran ayuda para la práctica clínica.

Que tengáis una buena lectura.