[BIT NAVARRA] GUÍA DE USO SEGURO, DEPRESCRIPCIÓN Y CAMBIO DE ANTIDEPRESIVOS

Estimados compañeros

Si hay un campo en el que la falta de directrices claras y la incertidumbre a la hora de prescribir campan por sus respetos es el del tratamiento farmacológico de la depresión. Esto se traduce en numerosos problemas: prescripción en situaciones donde la indicación no está clara, no elección del fármaco más adecuado para el paciente concreto y duración excesiva de los tratamientos.

Como siempre, los compañeros del BIT Navarra vienen en nuestro auxilio con un nuevo número de su magnífico boletín, que lleva por título Guía de Uso Seguro, Deprescripción y Cambio de Antidepresivos. 

En primer lugar se aborda la prescripción de tratamiento farmacológico en la depresión, proporcionando pautas generales como evitar el uso de antidepresivos en depresión leve o informar y hacer partícipe al paciente de su tratamiento.

A continuación, se abordan los diferentes grupos de antidepresivos de los que disponemos, haciendo hincapié en aspectos de seguridad. Este apartado incluye al final unas útiles tablas-resumen con los antidepresivos de elección según las diferentes comorbilidades del paciente o poblaciones especiales como ancianos, niños, embarazadas y madres lactantes.

Para finalizar, nos ofrecen recomendaciones generales y específicas para cada grupo a la hora de deprescribir o de pasar de un antidepresivo a otro.

Sin duda, estamos ante uno de esos documentos que valen su peso en oro: claros, rigurosos, de fácil lectura y que son una gran ayuda para la práctica clínica.

Que tengáis una buena lectura.   

(Actualización en Medicina de Familia) Uso adecuado de antidepresivos

Estimados compañeros:

Este viernes abordamos un interesante artículo publicado en“Actualización en medicina de familia” donde un psiquiatra y una medico de familia abordan el uso adecuado de antidepresivos (AD). Este artículo recoge las indicaciones en la práctica de los AD, qué aportan los ensayos clínicos aleatorizados y sus sesgos. Además y nos parece de gran interés ya que es poco habitual, incorporan la perspectiva de los estudios cualitativos y naturalísticos: “las personas están activamente involucradas en dar significado al hecho de tomar un antidepresivo y que esto tiene implicaciones en el valor que le dan en su vida”.

Según postulan: “Para poder hacer un uso adecuado de los AD hay que reconsiderar varias aspectos relevantes: la alta respuesta al placebo y la escasa diferencia en eficacia de los AD respecto a este, salvo en la minoría de los casos más graves; la variabilidad en la respuesta personal al tratamiento y los condicionantes psicológicos y sociales que influyen en ello; los efectos adversos a largo plazo incluyendo la disforia tardía y el síndrome de abstinencia y, teniendo en cuenta todo esto, el modelo desde el que se pauta el antidepresivo. 

Habitualmente, la prescripción se realiza desde un modelo de enfermedad: los AD corrigen un desequilibrio neuroquímico y sus efectos beneficiosos se derivan de su acción específica sobre el presunto proceso de la enfermedad, como la insulina en la diabetes. Sin embargo, el modelo de prescripción centrado en el fármaco postula que los AD crean un estado alterado en el cerebro y sus efectos se solapan, alteran y se superponen a la expresión de los problemas mentales, como lo hace el alcohol, por ejemplo, en la ansiedad social. Este modelo supera el reduccionismo biomédico, otorga un rol más activo al paciente en el afrontamiento de su problema y se ajusta mejor al mecanismo de acción de las sustancias que actúan en el sistema nervioso central y a las peculiaridades descritas de los AD”

Creemos se trata de un artículo que introduce un punto de vista interesante y que llega a las siguientes conclusiones:

• Los problemas mentales no pueden ser conceptualizados exclusivamente como enfermedades médicas provocadas por una alteración neuroquímica, y los fármacos llamados antidepresivos no son, por tanto, un tratamiento etiológico de aquellos.
• A diferencia de los fármacos empleados en patologías médicas, los ensayos clínicos aleatorizados no son la única ni, probablemente, la mejor herramienta para conocer la eficacia de los AD en los problemas mentales y además presentan múltiples sesgos. Con esta metodología, hasta el momento los AD no demuestran una eficacia superior al placebo, salvo en algunos de los pacientes con sintomatología más grave.
• La eficacia de los AD en la práctica clínica puede atribuirse a la elevada respuesta de la sintomatología ansiosodepresiva al placebo, la alianza terapéutica que establece el médico con el paciente, la mejoría clínica espontánea, cambios en el entorno y también al estado psicológico que inducen estos fármacos al provocar un distanciamiento afectivo del entorno o al reducir la intensidad de las reacciones emocionales, por ejemplo.
• Los AD pueden tener un papel en los pacientes con clínica más grave como tratamiento sintomático y de forma transitoria, siempre en el contexto de otras actuaciones que propicien una reordenación más positiva del paciente con su entorno.
• La prescripción crónica no está justificada y es fundamental realizar un seguimiento de los efectos adversos y su impacto clínico.
• Es fundamental plantearse permanentemente una deprescripción, que ha de realizarse con extraordinaria cautela para evitar un síndrome de abstinencia. 
  
  

Ración doble de antidepresivos. Enviada el 11/11/2016

Estimados compañeros

Este viernes toca ración doble de antidepresivos. Os traemos por una parte un Boletín BTA que compara, en depresión, a los ISRS frente a antidepresivos posteriores de 2ª generación. Por otro lado y para poner las cosas en perspectiva, os incluimos un jugoso artículo publicado en el BJPsych titulado "Sesgo de financiación en la eficacia comparada de la farmacoterapia y la psicoterapia en adultos con depresión: metaanálisis" y cuya conclusión principal es que los ensayos clínicos de depresión mayor financiados por la industria tienden a mostrar una mayor eficacia de la farmacoterapia frente a la psicoterapia, mientras en los no financiados por la industria (o en aquellos donde la industria solo suministra los fármacos) la farmacoterapia no se muestra superior a la psicoterapia. La conclusión de este estudio nos ha recordado al capitán Renault en Casablanca y su famosa frase ¡Qué escándalo: he descubierto que aquí se juega!

 

Os dejo el comentario/resumen elaborado por nuestra compañera del Servicio de Farmacia del Hospital Costa del Sol, Elena Álvaro Sanz.

  La prevalencia en España de depresión mayor es del 10,5%, con una prevalencia/año del 4%.  Existe amplio consenso sobre los beneficios de la psicoterapia sola o en combinación con el tratamiento farmacológico, sin embargo el consumo de antidepresivos en nuestro país ha aumentado un 200% entre los años 2000-2013, debido al incremento de uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (159%), respecto al resto de antidepresivos.

    El tratamiento farmacológico sólo está indicado en pacientes con depresión mayor ( y en casos de que los síntomas sean persistentes tras 2 años, no haya mejoría con otro tipo de intervenciones o antecedentes de depresión grave)  y siempre debe de ir acompañada de terapia psicológica.

    Lo ISRS son los fármacos que mayor grado de evidencia y mejor balance beneficio/riesgo presentan, por ello se consideran los fármacos de elección, siendo sertralina, fluoxetina y citalopram la primera opción; salvo patología concomitante o determinadas situaciones.

    Ante una respuesta inadecuada (tras 4 semanas del inicio, 6 en ancianos) se deben seguir los siguientes pasos: asegurar un correcto cumplimiento→ subir dosis→ cambio a otro ISRS→ cambio de clase farmacológica. En casos en los que la respuesta no sea adecuada, se puede considerar la opción de usar combinación de antidepresivos, empleando asociaciones de fármacos con diferente mecanismo de acción o potenciación con fármacos como litio, anticonvulsivantes, antipsicóticos u hormonas tiroideas. Se asume mayor riesgo de reacciones adversas, por lo que se recomienda seguimiento más estrecho del paciente.

    Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN, duales: duloxetina, venlafaxina y desvenlafaxina), no muestran ventajas clínicamente significativas, y se consideran fármacos de segunda línea.

    Algunos aspectos a considerar a la hora de seleccionar, mantener o interrumpir un antidepresivo ( sobre todo si implica elección entre ISRS o antidepresivos de 2ª generación) son: 

    - Riesgo cardiovascular: elección ISRS ( sertralina). Vigilar prolongación de intervalo QT.
    - Hiponatremia: lo producen todos excepto mianserina, y en menor medida: ATC, trazodona     y duloxetina. Más frecuente en ancianos.
    - Función sexual
    - Riesgo de suicidio y sobre dosis
    - Interacciones
    - Síndrome serotoninérgico

    La deprescripción se debe de hacer de forma gradual, durante 4 semanas, para evitar el síndrome de retirada y plantearse en situaciones como:

    - Respuesta inadecuada.
    - Aparición  de efectos adversos.
    - Cambios en el estado de salud.
    - Remisión. Una vez alcanzada, debe de mantenerse el tratamiento entre 6 meses y 2 años, dependiendo del paciente.

    En relación a los beneficios de la psicoterapia, tras la revisión de un metaanálisis que examina la financiación de la industria y el conflicto de intereses de los autores en ECA, donde comparan directamente la farmacoterapia vs psicoterapia en depresión mayor, se concluye los siguiente:

    Los ensayos clínicos de depresión mayor financiados por la industria tienden a mostrar una mayor eficacia de la farmacoterapia frente a la psicoterapia,  favoreciendo el uso de fármacos. Mientras en los no financiados por la industria (o en aquellos donde la industria solo suministra los fármacos) la farmacoterapia no se muestra superior a la psicoterapia.

    Se incluyeron 45 ECA. La mayor parte fueron en pacientes adultos en general (n = 37), con diagnóstico de depresión mayor (n= 37), usando como psicoterapia terapia cognitivo conductual (n=24 comparaciones) o terapia interpersonal (n = 12 comparaciones) y como farmacoterapia ISRS (n = 20) o tricíclicos (n = 12).

Resultados: En el análisis global no se encontraron diferencias significativas entre farmacoterapia y psicoterapia. Sin embargo, en los ensayos financiados por la industria, la farmacoterapia demostró consistentemente mayor eficacia sobre la psicoterapia. Por su parte, en los 21 estudios sin financiación de la industria no se encontraron diferencias entre la farmacoterapia y la psicoterapia. Por último, en los 11 estudios donde la financiación de la industia se limitó al suministro gratuito de la medicación, tampoco se observaron diferencias entre la psicoterapia y la farmacoterapia.