[BMJ] Infografía de la actualización de la Guía NICE para el tratamiento de la DM2

 Estimados compañeros

Traemos hoy una de esas cosas que, cuando las vemos, hacen que se nos pongan los ojos como platos: una infografía espectacular que resume las recomendaciones de la Guía NICE para el tratamiento de la DM2.

Si siempre decimos que nos gusta convertir este blog en una especie e "caja de herramientas" que os pueda ser útil en vuestro trabajo diario, lo de hoy es como una llave Allen para montar una cómoda de IKEA.

No es casualidad que de forma recurrente publiquemos recomendaciones de las Guías NICE. Ya sabéis que todas las Guías NO son iguales (recomendamos, para poner a más de uno en su sitio, sobre todo a más de una "ADA madrina", que leáis este post).

Hasta pronto; nos leemos.....

[INFARMA] INSULINAS

Estimados compañeros

Muchas veces hemos dicho que uno de los objetivos de este blog es proporcionar a los clínicos herramientas que les ayuden en su trabajo diario, además de actuar como repositorio de información al que acudir en cualquier momento.

Pues bien, pocas veces nos encontramos con algo que se ajuste tan bien a este cometido como lo que traemos hoy, dos auténticas joyas en forma de dos números del boletín Infarma, del Servicio Canario de la Salud, que abordan el tema de las insulinas.

En el primero de ellos, que lleva por título "INSULINAS (1ª parte): TIPOS Y PRESENTACIONES" se realiza una revisión de los tipos (basales, prandiales y mezclas) y presentaciones de insulinas disponibles actualmente en el mercado, incluyendo una útil tabla que recoge los diferentes dispositivos para su administración.

En el segundo, titulado "INSULINAS (2ª parte): CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS y USO RACIONAL", se abordan los distintos tipos de insulinas disponibles, siguiendo la clasificación planteada en el número anterior, sintetizando sus particularidades en relación a eficacia, seguridad, conveniencia de uso y eficiencia.

Esperando como siempre que encontréis útil estos boletines, nos despedimos no sin antes desearos un estupendo fin de semana. 

[INFAC] GLIFLOZINAS: NUEVAS EVIDENCIAS Y LUGAR EN TERAPÉUTICA

Estimados compañeros

En primer lugar, toca pediros perdón: desde nuestra última entrada a primeros de septiembre, en la que nos comprometimos a no caer de nuevo en el mutismo, no hemos dado señales de vida. Podríamos perder el tiempo poniéndoos cientos de razones y dando mil excusas, pero en lugar de eso, preferimos centrarnos en lo que pretende este blog: difundir información de calidad que pueda seros útil en vuestra práctica diaria.

Si hablamos de información de calidad, rápidamente acude a nuestra cabeza el boletín INFAC del CEVIME (Centro Vasco de Información de Medicamentos) y nos ha llamado la atención su último número, que lleva por título REVISIÓN DE LAS GLIFLOZINAS: NUEVAS EVIDENCIAS Y LUGAR EN TERAPÉUTICA.

En este boletín se hace un repaso sobre los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2), exponiendo los resultados obtenidos en los diferentes ensayos clínicos de seguridad CV, que motivaron posteriormente otros estudios destinados a evaluar su uso en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) y sus efectos sobre la función renal. 

Los resultados sobre la utilización en IC mostraron reducir las hospitalizaciones por IC en pacientes con DM2 de alto riesgo CV, independientemente de los antecedentes de IC, y en pacientes con IC y VI reducida, con o sin DM2. 

En cuanto a los efectos en la función renal, las gliflozinas mostraron reducir el deterioro renal en pacientes con DM2 y alto riesgo CV, además de retrasar el empeoramiento a enfermedad renal terminal en pacientes con ERC con o sin DM2.

Toda esta información ha hecho que la aparición de estos fármacos haya sido celebrada como un hito histórico en el tratamiento de la diabetes al ser capaces de modificar el pronóstico de los pacientes que aúnan diabetes y enfermedad CV, desplazando a la clásica metformina, a la vez que son muy bien tolerados. 

Sin embargo, no es oro todo lo que reluce y el Boletín nos ayuda a poner en perspectiva los resultados de dichos estudios, poniendo de manifiesto sus diferentes y numerosas limitaciones, a la vez que llama la atención sobre un perfil de efectos adversos que no es tan inocuo como pareciera (infecciones genitourinarias, gangrena de Fournier, hipotensión, fallo renal agudo, cetoacidosis, riesgo de amputación...), que incluso ha generado la emisión de diversas alertas de seguridad por parte de la AEMPS (aquí y aquí) y que ha hecho que la revista Prescrire incluya a estos fármacos en su Listado de medicamentos a evitar para 2021.

Finalmente, los compañeros del INFAC nos resumen las situaciones en las que la evidencia actual apoyaría su uso así como una serie de consideraciones prácticas a la hora de utilizar estos medicamentos (precaución en pacientes con factores de riesgo de amputaciones, arteriopatía, neuropatía periférica y úlceras previas, precaución en ancianos por riesgo de hipotensión e hipovolemia, reajustes de otros tratamientos, señales de alerta que motivarían su interrupción, etc.).

Como siempre, nos despedimos recomendado la lectura completa de este boletín y, esta vez, sin prometer nada para no caer en nuevos incumplimientos. Ya dijo Napoleón que el medio más seguro de mantener la palabra dada es no darla nunca, y ¿quiénes somos nosotros para llevarle la contraria al Emperador?

Que paséis un buen fin de semana. 

DESINTENSIFICANDO, QUE ES GERUNDIO.

Estimados compañeros

Aunque aún estamos inmersos en este tsunami llamado coronavirus, que ha arrasado con todo, ya se empieza a vislumbrar en el horizonte la tan esperada "desescalada" y llega el momento de prepararnos para retomar todas esas actividades que dejamos aparcadas en su momento. Entre ellas parece sensato centrarse en las que se dirigen a mejorar la seguridad del paciente y reducir los efectos adversos de los medicamentos.

Claro, a todos nos preocupa la seguridad del paciente; continúe, continúe...

Gracias. Pues bien, de lo que vamos a hablar hoy es de una vieja conocida, pero que viene vestida con un traje nuevo: el de la desintensificación.

¿Desintensi... qué?

Desintensificación, de desintensificar, desinflar el soufflé, bajar el pistón, pisar un poco el freno, en resumen, hacer que algo adquiera menor intensidad.

Ah, vale... ¿y el qué?

Pues en este caso que nos ocupa, el tratamiento de la DM2 en mayores de 80 años. 

Bueno... ya estamos con inventos para ahorrar dinero quitando medicamentos...

Pues no, no se trata de eso. 

El tratamiento hipoglucemiante en mayores de 80 años con DM2 debe ser usado con precaución dados los inciertos beneficios de un control glucémico intensivo en estos pacientes y el riesgo evidente de eventos adversos, especialmente de hipoglucemias.

No hay evidencias de la utilidad del tratamiento hipoglucemiante intensivo en esta población y no son previsibles beneficios macro ni microvasculares si el tratamiento no puede prolongarse varios años.

Fuentes tan poco sospechosas de "connivencia con la pérfida administración sanitaria" como UpToDate nos dicen lo siguiente:

• There are virtually no trials that have examined glycemic control and complications focusing on the older patient (>65 years) and, therefore, few data specifically addressing optimal glycemic goals in medication-treated older patients.
• Individualized goals for the very old (eg, frail patients unable to provide self-care) may be even higher (A1C <8.5 percent) and should include efforts to preserve quality of life, avoid hypoglycemia and related complications, and severe hyperglycemia (eg, >350 mg/dL [19.4 mmol/L]). An A1C of 8.5 percent equates to an estimated average glucose of 200 mg/dL (11.1 mmol/L).
• Hypoglycemia should be avoided in older adults. Avoidance of hypoglycemia is an important consideration in choosing therapeutic agents and establishing glycemic goals. Insulin secretagogues such as sulfonylurea and meglitinides, as well all types of insulin, should be used with caution in frail older adults.
• The vulnerability to hypoglycemia is substantially increased in older adults.
• Hypoglycemic episodes in older individuals may also increase the risk of adverse cardiovascular events and cardiac autonomic dysfunction. In addition, severe hypoglycemia requiring hospitalization has been associated with an increased risk of developing dementia that is higher in patients with repeated episodes.
• Even a mild episode of hypoglycemia may lead to adverse outcomes in frail older patients. 

Así que de lo que se trata de se revisar los tratamientos de estos pacientes y bajar su intensidad, ya que el paciente no se va a beneficiar de ese férreo control de la glucemia al que lo estamos sometiendo pero sí se va a ver expuesto a sus riesgos.

Bueno, de acuerdo, aceptemos que no es una nueva medida economicista; ¿pero cómo se hace?

Esta iniciativa se ha articulado en el CP 2020 como un objetivo de revisión de pacientes y, como todas las demás revisiones, está disponible en el Portal de Farmacia. Cada profesional podrá acceder a su listado de pacientes y revisar sus tratamientos.

Como documento de apoyo recomendamos esta Guía canadiense de 2017, que incluye unos útiles algoritmos. Entre sus puntos clave podríamos destacar:

• Reduzca dosis o deprescriba fármacos con mayor probabilidad de producir hipoglucemias (insulina y sulfonilureas) u otros efectos adversos.
• Cambie a otros medicamentos con menos riesgo de producir hipoglucemias.
• Reduzca dosis en fármacos con eliminación renal (como metformina y sitagliptina).

Para ampliar información sobre el tema, como (casi) siempre, nuestro compañero Carlos Fdez-Oropesa tiene una entrada en su blog El Rincón de Sísifo sobre la cuestión cuya lectura también os recomendamos y, por último, os recordamos que los integrantes del Servicio de Farmacia estamos a vuestra disposición para aclararos cualquier duda que os pueda surgir.

A Cicerón, nacido en Arpino el 106 a.C., se le atribuye la frase " De hombres es equivocarse; de locos, persistir en el error". Asumamos que llevamos tiempo equivocándonos a la hora de plantear el tratamiento de la DM2 en estos pacientes y pongámosle remedio. Antes podíamos poner como excusa que no lo sabíamos, ahora los motivos para no hacerlo sonarían mucho peor...

(Ojo de Markov) Nuevos hallazgos de resultados cardiovasculares en ECA con antidiabéticos

Estimados compañeros

Este viernes os traemos este interesante número del boletín Ojo de Markov titulado Nuevos hallazgos de resultados cardiovasculares en ECA con antidiabéticos, en el que se repasan los resultados de los últimos ensayos de gran tamaño muestral con fármacos hipoglucemiantes (exenatida, insulina degludec, canaglifozina, albiglutida y linagliptina) que valoraban el efecto CV en pacientes con DM2.

Asimismo, se incluyen los resultados de otros dos ECA en pacientes no diabéticos con acarbosa y pioglitazona. Especialmente interesante y útil nos ha parecido una Tabla que resume los resultados CV de ensayos actuales de antidiabéticos en comparación con placebo. Finalmente, se analizan las  limitaciones que podrían restringir la validez de los resultados de estos estudios, así como su extrapolación a la práctica real.

Las conclusiones de la revisión fueron las siguientes:

• El diseño de estos estudios permite confirmar la seguridad cardiovascular de estos fármacos, pero no permite extraer conclusiones firmes sobre su eficacia CV.

• Se hace necesario confirmar el perfil de seguridad a largo plazo de los nuevos fármacos, ya que con su uso se han encontrado efectos adversos graves.

• Se descarta el efecto de clase del aumento del riesgo de IC de los IDPP-4.

A modo de reflexión final diremos, tal y como se afirmaba en un boletín anterior, que los resultados de estos estudios deben tomarse con precaución y no lanzar las campanas al vuelo. Como se dice en el Quijote, el ver mucho y leer mucho aviva los ingenios de los hombres, así que pongámonos a ello.

Que paséis un estupendo fin de semana.

Imagen: Auxi Mesas

 

(BMJ) Uso de iDPP-4 y enfermedad inflamatoria intestinal. Estudio de cohortes

Estimados compañeros

Ya está aquí el verano y lo iniciamos con este artículo que han publicado en el BMJ y del que hemos tenido noticia gracias a los compañeros de Cadime. Se trata de un estudio de cohortes que analiza la relación entre el uso de inhibidores de la DPP-4 (iDPP-4) y la incidencia de enfermedad inflamatoria intestinal en pacientes con DM2. 

El estudio, que incluyó a más de 140.000 pacientes en el Reino Unido, muestra que los hazard ratio se incrementan gradualmente con la exposición prolongada, alcanzando el pico máximo después de 3-4 años de uso (2,90; IC95%: 1,31 a 6,41). Los autores concluyen que pese a que este hecho debe ser corroborado por estudios posteriores, los prescriptores deben estar alerta de esta posible asociación. 

Que paséis un estupendo fin de semana.

(El Ojo de Markov) Autocontrol de glucosa en pacientes con diabetes tipo 2 no tratados con insulina

Estimados compañeros

Esta semana os traemos un nuevo número del Boletín El Ojo de Markov, editado por el SACyL y que aborda el autocontrol de glucosa en pacientes con diabetes tipo 2 no tratados con insulina. Debemos destacar dos circunstancias en este tipo de pacientes: no modifican las dosis de fármacos según los niveles de glucosa detectados y, aquellos que no toman secretagogos, tienen un riesgo de hipoglucemia generalmente muy bajo.

Nos parece de especial interés como documento de consulta y referencia, ya que hace un repaso de la evidencia disponible, que coincide en que el autocontrol de rutina de los niveles de glucosa en sangre no mejora significativamente los niveles de HbA1c para la mayoría de los pacientes DM2 no tratados con insulina, por lo que su uso e indicación de forma rutinaria en estos pacientes está desaconsejado. Recordemos que esta recomendación está incluida en el el proyecto Recomendaciones «NO HACER» de la semFyC.

Que paséis un estupendo fin de semana.

[AEMPS] Informes de Posicionamiento Terapéutico de canagliflozina (Invokana®), canagliflozina/metformina (Vokanamet®) y dapagliflozina/metformina (Xigduo®) en DM2

Estimados compañeros

Este viernes os traemos las últimas versiones de los Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPT) de canagliflozina (Invokana®), canagliflozina/metformina (Vokanamet®) y dapagliflozina/metformina (Xigduo®) en diabetes mellitus tipo 2 publicados por la AEMPS (más información aquí). 

En el siguiente enlace podéis acceder a un resumen que hemos elaborado de sus conclusiones. 

Tal y como ocurría en el caso de la empagliflozina, estas IPT siguen situando a los inhibidores de la SGLT-2 por detrás de las sulfonilureas. Al igual que en ocasiones anteriores, para aquellos a quienes este hecho les sorprenda, recomendamos la lectura de esta exhaustiva revisión sobre la seguridad de las SU, publicada en su blog por nuestro compañero Carlos Fernández Oropesa. En ella podremos ver que no podemos hablar de las SU a nivel de subgrupo (como se hace en la mayoría de los casos), sino a nivel de fármaco, ya que entre ellas existen enormes diferencias y sería tan absurdo como tenerle el mismo miedo a un gato que a un tigre o a un león por el hecho de ser todos felinos.  

Por último, no queremos despedirnos  sin llamar la atención sobre una frase que se repite en las 3 IPT: (el medicamento evaluado) no dispone de  ensayos clínicos a largo plazo que demuestren una reducción de la morbi-mortalidad. Conviene que nos preguntemos qué pretendemos con el tratamiento de la DM2, si sólo bajar la glucemia o buscamos reducir la morbi-mortalidad. Más que nada porque si lo que pretendemos es lo segundo, con los datos de los que disponemos hoy día, tal vez no estemos usando los fármacos más adecuados.

Que paséis un excelente fin de semana.

[El Ojo de Markov] Actualización de la evidencia de antiagregación en prevención primaria

Estimados compañeros

Este viernes nos hacemos eco una vez más del Boletín El Ojo de Markov, publicado por el Portal de Salud de Castilla y León; en concreto, de su último número en el que se lleva a cabo una actualización de la evidencia de antiagregación en prevención primaria, tanto en población general como en población diabética. En concreto, en lo concerniente a estos últimos pacientes, se incluye una estupenda tabla que recoge las recomendaciones sobre antiagregación de las diferentes GPC y consensos de las Sociedades Científicas.

Como es habitual, os dejamos con las conclusiones del boletín y os recomendamos encarecidamente su lectura completa:

• En prevención primaria, la antiagregación ha demostrado un beneficio modesto en la reducción de eventos CV. Sin embargo el balance entre la reducción de eventos isquémicos (IAM no fatales e ictus isquémicos) y el aumento del riesgo de sangrados mayores (intra y extra craneales y gastrointestinales) resulta incierto.

• Las GPC y Sociedades Científicas recomiendan un enfoque basado en el balance riesgo/beneficio, identificando a los sujetos que pueden obtener un beneficio neto del uso de AAS en la prevención primaria, teniendo en cuenta el riesgo basal.

• Los pacientes con DM tienen un mayor riesgo de ECV, pero la presencia de DM no parece suficiente para estimar que el beneficio sea claramente superior al riesgo en la antiagregación. La evidencia es todavía limitada (a excepción del metaanálisis Kunutsor).

Que paséis un estupendo fin de semana.

[AEMPS] Informes de Posicionamiento Terapéutico de emplagliflozina (Jardiance) y empagliflozina/metformina (Synjardy) en DM2

Estimados compañeros

Este viernes os traemos las últimas versiones de los Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPT) de empagliflozina (Jardiance) y empagliflozina/metformina (Synjardy) en diabetes mellitus tipo 2 publicados por la AEMPS (más información aquí). 

En el siguiente enlace podéis acceder a un resumen que hemos elaborado de sus conclusiones. 

Como podéis ver, este inhibidor de la SGLT-2 se considera una alternativa más de tratamiento cuando exista contraindicación o intolerancia a las sulfonilureas, que deben considerarse de primera elección. Esto coincide con la evaluación del fármaco, que se llevó a cabo en 2016 y que ya reseñamos en una entrada anterior del blog.

Para aquellos de vosotros que os estéis echando las manos a la cabeza al leer que las sulfonilureas sigan considerándose de elección en segunda línea del tratamiento de la DM2, recomendamos la lectura de esta exhaustiva revisión sobre su seguridad, publicada en su blog por nuestro compañero Carlos Fernández Oropesa. 

Por último, ambos IPT no pierden ocasión de comentar el ensayo EMPA-REG, del que ya hemos hablado anteriormente. En concreto, se dice lo siguiente:

EMPA   dispone   de   un   ensayo   clínico   en   pacientes   con   enfermedad  cardiovascular  establecida demostrando  la  superioridad  estadística frente  a  placebo  en  la  variable  MACE.  Sin  embargo,  presenta  limitaciones: se  produjeron  modificaciones ad  hoc  en  el  protocolo  sobre  el número  de  eventos  necesarios  para  la  evaluación de  la  variable  compuesta principal;  la  validez  externa  es  dudosa, ya que los  resultados  no  se  deberían  extrapolar  a  la  población  global  con  DMT2;  el  beneficio  no  se  confirma  en  las  diferentes  regiones  geográficas, y la relevancia clínica del efecto resulta cuestionable. 

Que paséis un excelente fin de semana.

(Sacylite) Antidiabéticos en pacientes con función renal alterada

Estimados compañeros

Este viernes os traemos el último número del Boletín de Información Terapéutica del SACYL (Sacylite) donde se repasan las recomendaciones de uso de los fármacos para la diabetes y sus aspectos de seguridad relacionados con la función renal. Si tenemos en cuenta que, como se afirma en la introducción del Boletín, la prevalencia en España de la enfermedad renal crónica (ERC) en pacientes con DM2 es del 18% (1,2% presentan ERC grave), y que no paran de aparecer nuevas opciones terapéuticas para el tratamiento de la diabetes, parece evidente la necesidad de estar actualizado en el tratamiento de estos pacientes.

Se trata por tanto de un documento eminentemente práctico y de extraordinaria utilidad para el clínico, cuya lectura y consulta recomendamos encarecidamente. Que paséis un buen fin de semana.

(BIT Navarra) Nuevos antidiabéticos. ¿Qué lugar deben ocupar en la terapéutica)

Estimados compañeros

En ocasiones, los compañeros nos comentan que los nuevos antidiabéticos son como una ola imparable, que está desplazando de forma irreversible a los fármacos "más antiguos" (y también con más experiencia de uso) y sacudiendo los cimientos de como tratamos a nuestros pacientes diabéticos. Con frecuencia, el exceso de información y de mensajes, a menudo contradictorios, que recibimos desde numerosas fuentes, nos dificulta conocer claramente qué aportan de verdad estos nuevos medicamentos.

El propósito de este modesto blog es proporcionar información de calidad que sea de utilidad para el facultativo, por lo que todo lo que rodea al tratamiento de la diabetes constituye una de nuestras piedras angulares. Sin embargo, como enanos que somos, necesitamos subirnos a hombros de gigantes para poder ver más allá, y eso es lo que hacemos un viernes más, recurriendo al generoso hombro de uno de nuestros gigantes de cabecera, el Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra (BITn). 

Así, nos hacemos eco de su último número publicado que lleva por título Nuevos antidiabéticos. ¿Qué lugar deben ocupar en la terapéutica?  donde se analiza, para cada grupo, su seguridad y su efectividad, siendo especialmente recomendable la Tabla de la página 9, donde se hace un resumen de los efectos clínicos de los principales grupos.  

Asimismo, nos vuelven a recordar que no se ha demostrado hasta la fecha de forma fehaciente que los nuevos antidiabéticos reduzcan la mortalidad y/o la incidencia de complicaciones cardiovasculares, ya que las reducciones de morbi-mortalidad observadas con emplagliflozina o liraglutida deben tomarse con precaución (tanto en un caso como en el otro). 

Recomedamos encarecidamente la lectura completa del Boletín. Que paséis un estupendo fin de semana.

Regalo de Reyes. Enviada el 05/01/2017

Estimados compañeros

Ya que mañana viernes es fiesta y esta noche vienen los Reyes Magos, os adelanto el artículo de los viernes a modo de regalo. Veamos que nos traen Sus Majestades...

 



ORO

(Cochrane Library) Pregabalina para el dolor en fibromialgia


Objetivo
Evaluar la eficacia y reacciones adversas de pregabalina en el tratamiento del dolor en pacientes adultos con fibromialgia

Tipos de estudios
Se incluyeron siete estudios de ensayos controlados aleatorios (ECA) doble ciego y una duración de ocho semanas o más.
Los estudios debían tener al menos 20 participantes por grupo de tratamiento.

Pacientes
Adultos mayores de 18 años, con el dolor por fibromialgia, diagnosticada según el Colegio Americano de Reumatología, criterios de 1990.

Intervención
Pregabalina a cualquier dosis para el alivio del dolor en fibromialgia, en comparación con placebo o cualquier comparador activo.

Variables
La mayoría de los estudios utilizaron una escala analógica visual (VAS) para la intensidad del dolor. Así como PGIC (impresión global de cambio del paciente)

Resultados
En una de cada diez personas diagnosticadas de fibromialgia y con dolor de moderado a severo, se redujo el dolor en un 30 o 50% durante 12 a 26 semanas. Los efectos secundarios se produjeron en 8 o 9 pacientes de cada 10. En particular fueron, mareos (1 de cada 4 pacientes), somnolencia (1 de cada 7), aumento de peso (1 de cada 18) y edema periférico (1 de cada 19). Los efectos secundarios graves no fueron más frecuentes con pregabalina que con placebo.

Conclusiones
Pregabalina produce alivio del dolor a sólo una minoría de las personas con fibromialgia (10%); no ha demostrado este efecto en la mayoría de los pacientes. Este es también el caso de otros tratamientos para la fibromialgia, como duloxetina. El alivio del dolor se acompaña con una mejor calidad de vida y capacidad funcional.

Los pacientes que toman pregabalina pueden experimentar eventos adversos, que pueden ser problemáticos. Recordemos además que la pregabalina no está autorizada para el tratamiento de fibromialgia en España.

Limitaciones
El único problema importante es que en el grupo de pregabalina un 10% más de pacientes se retiraron por efectos adversos, esto puede dar lugar a una sobrestimación de los efectos del tratamiento.

INCIENSO

(CADIME) Ficha de evaluación de timolol/tafluprost: no supone avance terapéutico

Frente a las alternativas ya disponibles, especialmente frente a timolol/latanoprost considerada la asociación de referencia en este tratamiento, timolol/tafluprost no supone un avance terapéutico, en eficacia ni seguridad ni coste, y cuenta con menor experiencia de uso.

Recordemos, que nunca viene mal, el algoritmo de manejo del galucoma.

MIRRA

(CADIME) Ficha de evaluación de empagliflozina: no supone avance terapéutico

La ficha concluye que tal y como señala el IPT, en base al perfil de eficacia y seguridad observado, empagliflozina al igual que otros inhibidores de la SGLT-2, puede considerarse una opción de tratamiento en pacientes con un filtrado glomerular renal ≥60 ml/min, con especial precaución en pacientes de edad avanzada.

En doble terapia en combinación con metformina se considera una alternativa más a sulfonilureas cuando exista contraindicación o intolerancia a éstas; en triple terapia, se considera una alternativa más cuando la insulinización no se considere una opción adecuada.

Por todo lo anterior, empagliflozina no supone un avance en la terapéutica de la diabetes tipo 2.

Recibid un cordial saludo y que os traigan muchas cosas los Reyes.

¿Qué hacemos con un paciente insulinizado y mal controlado? Enviada el 23/12/2016

Estimados compañeros:

Hoy, viernes antes de Navidad, seguimos fieles a nuestra cita de los viernes con una interesante revisión Cochrane que intenta responder a una pregunta que a diario nos hacemos en la consulta: en pacientes con diabetes tipo 2 en tratamiento con insulina y mal control ¿qué beneficios podemos esperar de la adicción de los distintos antidiabéticos orales respecto a mantener la insulina en monoterapia?

Al progresar la diabetes tipo 2, la función pancreática se va ir deteriorando hasta el punto de que al final, en muchos pacientes, la terapia oral no es suficiente para lograr un buen control y se hace necesario la adición de insulina. Llegados a este punto, la terapia con insulina puede iniciarse en monoterapia (retirando los antidiabéticos orales) o bien en combinación con los anteriores. Esta revisión trata de evaluar, en estos pacientes mal controlados, el beneficio de añadir antidiabéticos orales a la insulina previamente instaurada respecto de mantener la insulina sola.

Más abajo os resumimos los principales resultados, conclusiones y limitaciones de la Revisión. Para quien quiera profundizar más adjuntamos el artículo completo

No nos despedimos sin desearos una FELIZ NAVIDAD en compañía de todas vuestras personas queridas

Objetivo
Evaluar los efectos de la monoterapia con insulina en comparación con la adición de antidiabéticos orales en pacientes insulinizadios y control glucémico inadecuado.
Tipos de estudios
Se incluyeron 37 ensayos controlados aleatorios (ECA) con un período de seguimiento mínimo de dos meses.
Pacientes
3.227 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que ya están en tratamiento con insulina y control glucémico inadecuado. Para ser coherente con los cambios en la clasificación y los criterios de diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 a través de los años, el diagnóstico se debe haber establecido mediante los criterios estándar válidos en el momento del inicio del ensayo (por ejemplo ADA 1997 ; ADA 1999 ; WHO 1980 ; OMS 1985 ; WHO 1998).
Intervención
Combinaciones de insulina con uno o más antidiabéticos orales (sulfonilureas, metformina, pioglitazona, inhibidores de la alfa-glucosidasa, inhibidores de DPP4)
Variables
Control de hemoglobina glicosilada y reacciones adversas.
Resultados
Insulina combinada con antidiabéticos orales vs insulina en monoterapia
 

Tratamiento combinado	Reducción de HbA1c (IC95%)	Aumento de peso
Insulina-sulfonilurea	-1%  (-1.6 a -0.5)	0.4 a 1.9 Kg
Insulina-metformina	-0.9% (-1.2 a -0.5)	-2.1 Kg
Insulina-pioglitazona	No posible	3.8 Kg
Insulina-inhibidores de alfa-glucosidasa	-0.4% (-0.5 a -0.2)	-0.5 Kg
Insulina-inhibidores de DPP4	-0.4% (-0.5 a -0.4)	-0.7 a 1.3 Kg

 
En la mayoría de los ensayos los pacientes con insulina y sulfonilureas dio lugar a un mayor número de episodios de hipoglucemias leves, en comparación con el grupo de insulina en monoterapia.
Los pacientes con terapia combinada con metformina  y los inhibidores de la alfa-glucosidasa experimentaron más efectos adversos gastrointestinales en comparación con monoterapia con insulina. En dos ensayos hubo mayor frecuencia de edema con el uso de pioglitazona
 
Conclusiones
La terapia combinada con insulina en pacientes con diabetes tipo 2 y control glucémico inadecuado que están en tratamiento con insulina tiene efectos positivos sobre el control glucémico y los requerimientos de  insulina. La adición de sulfonilureas produce más hipoglucemias. El aumento de peso adicional sólo puede evitarse mediante la adición de metformina a la insulina. Se deben tener en cuenta otros efectos adversos conocidos de antidiabéticos orales.

Limitaciones
Casi un tercio de los estudios tenían treinta participantes o menos. Una gran cantidad de estudios no tenían la potencia suficiente y probablemente no eran capaces de responder a su propia pregunta de investigación. Esto podría significar que no se detectaron diferencias potencialmente importantes entre los grupos de intervención y control. Sólo cinco estudios tuvieron un seguimiento de 12 meses.






Entrada elaborada por Luis Baró Rodríguez
 

No hacer. Enviada el 16/12/2016

Estimados compañeros

 

Este es el último viernes que tenemos con nosotros a nuestra compañera Elena Álvaro, que vuelve al hospital, así que os traemos su último artículo de los viernes con el título Recomendaciones de "no hacer" en tratamientos farmacológicos. Esperamos que disfrutéis con su lectura y aprovechamos desde aquí para agradecer a Elena todo el trabajo que ha desarrollado con nosotros; la echaremos de menos.

Hoy os presentamos las recomendaciones de “no hacer”  relacionadas con medicamentos, aplicables en Atención Primaria, que han elaborado las distintas Sociedades participantes en el Proyecto Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España. Este proyecto se puso en marcha por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en coordinación y como respuesta a una propuesta de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) para acordar recomendaciones de “no hacer” basadas en la evidencia científica. El objetivo principal de este proyecto es disminuir la utilización de intervenciones innecesarias, no eficaces, de efectividad escasa o dudosa, no coste-efectivas o no prioritarias.
   

Respecto a la metodología, en cada Sociedad Científica se conformó un panel de expertos, encargado de establecer las 5 recomendaciones de “no hacer” mediante el Método Delphi. Cada recomendaciones de “no hacer” están basadas en la evidencia científica, obtenidas de Guías de Práctica Clínica (GPC) como fuente principal.
   

A continuación os presentamos algunas de las recomendaciones que pueden ser de interés en Atención Primaria:

BIOPATOLOGÍA MÉDICA
- En pacientes diabéticos con buen control clínico y metabólico, no realizar HbA1C más de dos veces al año. Si es preciso realizar la determinación con mayor frecuencia, no hacerlo con periodicidad inferior a tres meses.


PEDIATRÍA
- No dar antibióticos de forma rutinaria a niños y niñas con gastroenteritis.
 

UROLOGÍA
- No tratar la vejiga hiperactiva sin excluir otras patologías que puedan causar sintomatología similar.
- No restringir la ingesta de calcio en los pacientes con litiasis renal cálcica recidivante si su dieta se considera adecuada.
- En pacientes asintomáticos y con PSA inferiores a la normalidad, no realizar determinaciones de PSA en intervalos inferiores a 1 año.

ALERGOLOGÍA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA
- En las reacciones anafilácticas, no utilizar los antihistamínicos ni los corticoides como primera línea de tratamiento priorizando el uso de adrenalina.
- No tratar el asma bronquial con broncodilatadores de vida media/larga sin corticoides inhalados.

CALIDAD ASISTENCIAL
- No utilice rutinariamente antisépticos o antibióticos tópicos para el tratamiento de una úlcera por presión en adultos.
- No utilizar abreviaturas en las hojas de prescripción.

CARDIOLOGÍA
- No usar como primera línea de tratamiento clopidogrel en monoterapia tras un infarto de miocardio.
- No prescribir fibratos de forma rutinaria para la prevención primaria de enfermedad cardiovascular.
- No utilizar de forma rutinaria antagonistas de canales de calcio para reducir el riesgo cardiovascular después de un infarto de miocardio.
- No usar en pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda, por sus efectos adversos (empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, proarritmia, muerte) agentes antiarrítmicos (con especial énfasis en los del grupo I-C).
- En pacientes con fibrilación auricular persistente en los cuales se ha corregido la causa de la misma (ej. infección pulmonar o fiebre) y se ha llevado a cabo con éxito cardioversión, no se recomienda el uso de antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal, a no ser que haya factores de riesgo para la recurrencia.

CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL
- No realizar profilaxis antibiótica sistemática en cirugía oral menor, incluyendo extracciones dentarias, sin signos de infección previa.

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA
- No prescribir opiáceos en dolor lumbar discapacitante agudo antes de evaluar y de considerar otras alternativas.

ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN
- No utilizar sulfonilureas en el tratamiento de pacientes ancianos con insuficiencia renal.
- No utilizar glitazonas en pacientes diabéticos con insuficiencia cardiaca.

GERIATRÍA Y MEDICINA GERIÁTRICA
- No usar medidas terapéuticas intensivas para conseguir una reducción de HbA1<7,5% en ancianos con multimorbilidad, frágiles, dependientes y con una  expectativa de vida <10 años.
- No prescribir fármacos sin considerar el tratamiento previo, evaluar interacciones y el grado de adherencia al cumplimiento.
- No tomar decisiones clínicas en personas mayores de 75 años sin haber evaluado su situación funcional.
- No indicar colocación de sonda nasogástrica ni gastrostomía percutánea en pacientes con demencia en fase avanzada.

MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
- No solicitar densitometría de forma rutinaria en mujeres postmenopáusicas para valorar el riesgo de fractura osteoporótica, sin realizar antes una valoración de factores de riesgo.
- No utilizar la terapia hormonal (estrógenos o estrógenos con progestágenos) con el objetivo de prevenir la enfermedad vascular en mujeres posmenopáusicas.
- No usar tiras reactivas y glucómetros en pacientes diabéticos tipo 2 en tratamiento con fármacos orales no hipoglucemiantes, salvo situaciones de control glucémico inestable.
- No realizar de forma sistemática la determinación de PSA a individuos asintomáticos sin antecedentes familiares de primer grado de cáncer de próstata.
- No emplear la rifampicina junto con pirazinamida por su elevada toxicidad para la quimioprofilaxis primaria de la tuberculosis en las personas inmunocompetentes.

MEDICINA INTERNA
- No está indicado el cribado ni el tratamiento de la bacteriuria asintomática, incluyendo pacientes con sondaje vesical, salvo en el embarazo o en procedimientos quirúrgicos urológicos.
- No usar ácido acetilsalicílico como prevención primaria en personas sin enfermedad cardiovascular.
- No usar benzodiacepinas para el tratamiento del insomnio, la agitación o el delirio en personas de edad avanzada.
- En la mayoría de ocasiones que se detecta una cifra de presión arterial elevada no existe indicación para iniciar tratamiento antihipertensivo de manera inmediata.

NEFROLOGÍA
- En el paciente anciano con enfermedad renal crónica (ERC) y proteinuria, no se deberá procurar un objetivo de presión arterial inferior a 130/80 de forma rutinaria.
- No se deberá usar de forma rutinaria la asociación de un inhibidor directo de la renina y un IECA o ARAII.
- No prescribir suplementos de ácido fólico, ni vitamina C específicamente para el tratamiento de la anemia en la enfermedad renal crónica (ERC).

NEUMOLOGÍA
- En el asma bronquial, no utilizar LABA's (broncodilatadores betamiméticos inhalados de acción prolongada) como único tratamiento.
- No utilizar sistemáticamente antibióticos para el tratamiento de pacientes con agudizaciones de EPOC sin datos de gravedad y con un solo criterio de Antonhisen (que no sea la purulencia de esputo).
- En pacientes con dificultad para mantener el sueño no utilizar hipnóticos sin tener un diagnóstico etiológico previo.

NEUROLOGÍA
- No usar fármacos con potenciales efectos secundarios extrapiramidales (antieméticos, antivertiginosos, procinéticos) en pacientes con enfermedad de Parkinson.
- No usar anticoagulantes de forma rutinaria en el tratamiento del ictus agudo.
- En pacientes con esclerosis múltiple no usar tratamiento con corticoesteroides de larga duración.

ONCOLOGÍA
- No se recomienda utilizar bisfosfonatos para la prevención de metástasis óseas en pacientes con cáncer de próstata.

PATOLOGÍA DIGESTIVA
- No prescribir IBP como gastroprotección en pacientes sin factores de riesgo de complicaciones gastrointestinales.

PSIQUIATRÍA
- No utilizar antipsicóticos para el tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizada en Atención Primaria.
- No prescribir los antihistamínicos para el tratamiento del trastorno de pánico.
- No administrar benzodiacepinas de vida media larga para el tratamiento crónico del insomnio, en personas mayores de 65 años.
- No se recomienda en psicosis y esquizofrenia infantil utilizar una dosis de carga de antipsicóticos (técnica de neuroleptización rápida).

REUMATOLOGÍA
- No usar dos o más AINEs de manera simultánea ya que no incrementa la eficacia y sí la toxicidad.

¿Más vale prevenir que curar? Enviada el 25/11/2016

En dos recientes entradas en su blog El rincón de Sísifo, nuestro compañero Carlos Fernández Oropesa nos presenta sendos temas que suscitan mucha controversia, como son el tratamiento farmacológico de la “prediabetes” (ENLACE A LA ENTRADA AQUÍ) y el uso de estatinas en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular (ENLACE A LA ENTRADA AQUÍ), en vez de apostar por establecer hábitos de vida saludables. Nuestra compañera Elena Álvaro, del Servicio de Farmacia del Hospital Costa del Sol, una vez más ha elaborado el siguiente resumen que esperamos que leáis y disfrutéis como se merece.

En los últimos años hemos asistido a un cambio en los estilos de vida, lo que ha llevado a que si bien se vive más años, los niveles de glucemia son mayores, enfrentándonos a una epidemia global de diabetes mellitus tipo 2 (DM2). La DM2 se puede prevenir promoviendo hábitos de vida saludables. La industria farmacéutica, en su afán por crear un nuevo nicho de mercado, ha creado el concepto de “prediabetes” para englobar a todos aquellos pacientes que presentan más riesgo de desarrollar DM2 y que serían candidatos a un tratamiento farmacológico que ayude a prevenir el desarrollo de DM2. Los fármacos menos adecuados serían los secretagogos ya que tienen más riesgo de agotar las células beta pancreáticas, sin embargo, se han posicionado como tratamiento de la “prediabetes” porque reducen la glucemia de forma significativa a corto plazo.

 

    Se ha llevado a cabo un revisión que incluye 6 ECA, donde estudian el tratamiento de la “prediabetes”. Los autores concluyen que «No hay pruebas suficientes que muestren si los secretagogos de insulina en comparación principalmente con placebo reducen el riesgo de presentar DM2 y las complicaciones asociadas en personas con un riesgo aumentado de presentar DM2». 

 

    La línea entre la “prediabetes” (108 y 126 mg/dl) y la diabetes (cualquier valor superior) la marca un valor analítico. No se sabe con seguridad si la “prediabetes” es solo un trastorno definido mediante un análisis de laboratorio o es un factor de riesgo para la DM2 y que pueda ser tratado. Lo que sí sabemos es que la actividad física y una dieta baja en carbohidratos, pueden evitar el desarrollo de DM2 y disminuir de forma efectiva las tasas de enfermedad cardiovascular, por lo que no tendría sentido iniciar un tratamiento farmacológico en estos pacientes.

    Por otro lado, basándose en los últimos artículos publicados más relevantes sobre el uso de estatinas en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular y su seguridad, nuestro compañero Carlos Fernández Oropesa nos ofrece una serie de recomendaciones:

1.- La decisión de si emplear estatinas como prevención primaria, se debe de individualizar a cada caso, y no se puede generalizar, ya que no todos los tipos de pacientes son iguales ni presentan los mismos riesgos cardiovasculares. Tampoco son iguales las diferentes guías publicadas, por lo que no son equiparables.

2.- Para aclarar la evidencia debemos analizar los datos disponibles, procedentes de los ensayos clínicos. Para ello recomendamos el post “Actualización de las recomendaciones de uso de los hipolipemiantes en la prevención de la enfermedad cardiovascular”, que nos servirá también, para una adecuada toma de decisiones compartida con los pacientes.

3.- Centrar la decisión en el riesgo cardiovascular y no en los valores de cLDL para evitar el problema de sobreutilización en aquéllos pacientes que no las necesitan e infrautilización en los que pueden beneficiarse de ellas.

4.- Respecto al cálculo del riesgo cardiovascular, en España contamos con las tablas REGICOR (de elección) y las SCORE ( nueva versión publicada para pacientes >65 años). 

 

5.- Optar como medida de prevención de la enfermedad cardiovascular por tratamientos no farmacológicos (dieta, ejercicio físico, estrés, sueño…) que, además, tienen una estrecha relación con la prevención de distintos tipos de cáncer. 

 

6.- Además de los efectos adversos de las estatinas no podemos obviar que éstas también interaccionan con otros medicamentos y, en algunos casos, de forma problemática. 

 

7.- No obstante, si estamos ante un paciente que ya está tratado con estatinas y los riesgos actuales (habrá que revisar periódicamente el tratamiento) no justifican los posibles beneficios, podemos plantearnos su deprescripción. 

Por tanto, en vez de optar por medicalizar a “pacientes" sanos, deberíamos optar por prevenir unas enfermedades cuyas causas se deben a hábitos de vida poco saludables, y nuestros esfuerzos deberían ir dirigidos a promover dichos hábitos.