[INFAC] 2 boletines para 2 extremos de la vida: lactancia y Alzheimer

Estimados compañeros

En nuestro empeño de colgar aquí documentos eminentemente útiles para nuestra práctica asistencial diaria, hemos dado con estos dos boletines INFAC, dirigidos a dos extremos de la vida: la lactancia y la Enfermedad de Alzheimer. 

Es frecuente que durante el periodo de lactancia, que la OMS recomienda mantener mínimo hasta los 2 años, las mujeres se encuentren con la necesidad de tomar algún medicamento. 

A la hora de buscar información sobre el riesgo de un medicamento durante la lactancia no es raro encontrar resultados contradictorios entre lo que recogen las guías de lactancia y lo que figura en las fichas técnicas, que suelen ser más restrictivas debido a la falta de información de ensayos clínicos en esta población.

Este boletín trata de valorar el riesgo que presentan los fármacos más utilizados en atención primaria, con el objetivo de ofrecer recomendaciones sobre el uso de medicamentos durante la lactancia. 

La enfermedad de Alzheimer (EA) es la primera causa de demencia neurodegenerativa a nivel mundial (representa entre un 60-70% de los casos) y supone un problema sanitario de primer orden. 

El objetivo de este segundo boletín es abordar el tratamiento y la deprescripción de fármacos en la EA (recordemos que tan importante es saber cuándo iniciar el tratamiento farmacológico como cuándo debemos plantearnos su retirada).

Nos leemos... 

Ración doble de boletines: deprescripción en demencia y actualización en el tratamiento del asma

Estimados compañeros

Sabemos que hoy no es viernes, pero es que nos pueden las ganas de volver a publicar. Después de meses de silencio, el blog renace de sus cenizas y vuelve pisando fuerte con dos pesos pesados: el Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra (bitn) y el Boletín Terapéutico Andaluz (BTA), que nos vienen con dos temas de máxima utilidad para las consultas de Atención Primaria: la deprescripción de fármacos antidemencia y la actualización en el manejo del asma. 

Se trata de un tema del que ya hemos hablado en entradas anteriores del blog (aquí y aquí) y cuya problemática es de todos conocida: los tratamientos se cronifican más allá de toda evidencia y sensatez porque nadie quiere/sabe/se atreve a retirarlos.

Este boletín pretende propocionar una herramienta que sirva de guía para la deprescripción de estos fármacos (anticolinesterásicos y memantina) en los pacientes susceptibles de ello (es de sobra conocido que una de las barreras que encuentran los facultativos para la deprescripción es el desconocimiento de cúando y cómo hacerlo y la incertidumbre ante las posibles consecuencias). 

En el boletín se establecen la situaciones en las que plantearnos la retirada de estos medicamentos (básicamente en pacientes con demencia avanzada (GDS≥6), así como en aquéllos que hayan sufrido efectos adversos o interacciones con otros tratamientos y en quienes no se observe eficacia) y cómo llevarla a cabo (de forma escalonada y monitorizando la respuesta).

Hemos de decir que las recomendaciones contenidas en este boletín coinciden con las del Protocolo de Utilización Terapéutica de Fármacos en Enfermedad de Alzheimer (2018) de la CCOAFT de Andalucía, cuyo seguimiento por los clínicos podríamos calificar de mejorable. Tal vez viendo que desde otros ámbitos se llega a las mismas conclusiones consigamos que estas prácticas vayan calando en el día a día de las consultas.

 

Las últimas guías de asma del 2020 (GINAy GEMA) incorporan cambios en sus recomendaciones de tratamiento, en especial en asma grave. 

Pese a que el tratamiento de mantenimiento se sigue basando en el uso de corticoesteroides inhalados (CI) a las menores dosis posibles y se mantiene la estructura en escalones que debemos subir o bajar en función del estado del paciente, los cambios introducidos, como el empleo de medicamentos biológicos, hacen necesaria una lectura en profundidad.

La nueva guía española (GEMA 5.0) incluye 6 escalones terapéuticos: 

1) Intermitente → SABA a demanda; 

2) Persistente leve → iniciar tratamiento con CI (dosis baja);

3) Persistente moderada → añadir un LABA al CI a dosis baja o aumentar dosis de CI (dosis media);

4) Tratar con CI a dosis media + LABA

5) Persistente grave → aumentar dosis de CI (dosis alta) + LABA;

6) Añadir un fármaco biológico al tratamiento, según fenotipo del paciente → omalizumab, mepolizumab, reslizumab, benralizumab o dupilumab.

El boletín concluye con una serie de recomendaciones sobre el manejo del asma en estos tiempos de COVID-19. Como siempre hacemos, os recomendamos encarecidamente su lectura completa.

En fin, que aquí estamos de vuelta y esperamos que para no volvernos a esconder. ¿Si Gardel ya cantaba "que veinte años no es nada", qué son estos escasos 4 meses de silencio? Pues menos que nada.

 

Hasta pronto

 

[Universidad de Sydney] Recomendaciones para la deprescripción de fármacos antidemencia

Todos los medicamentos proporcionan un beneficio potencial acompañado de ciertos riesgos. Tanto el beneficio como los riesgos pueden evolucionar a lo largo del tiempo, especialmente los tratamientos prolongados. Por lo tanto, el uso apropiado de los inhibidores de la colinesterasa (IACEs) y de la memantina implica tanto su prescripción a aquellos pacientes susceptibles de recibir ese beneficio como su deprescripción (retirada) en aquellos pacientes donde los riesgos superen a los beneficios. 

Estimados compañeros

El fragmento anterior pertenece al documento que os traemos hoy, publicado por la Universidad de Sydney: Recomendaciones basadas en la evidencia para la deprescripción de IACEs y memantina, que está extraído de una Guía de Práctica Clínica más extensa. Habrá quien en este momento se esté preguntando "¿pero no he leído yo sobre este mismo tema hace muy poco?"; pues sí, ya que tratamos este mismo tema en una entrada reciente.   

Como hemos comentado en numerosas ocasiones ya, la deprescripción es un proceso complicado y que genera muchas dudas en los facultativos. Por ello, el propósito del documento que traemos hoy al blog es "ayudar a los profesionales sanitarios (en especial a los prescriptores) a determinar cuándo podría estar indicado probar a retirar estos medicamentos a un paciente".

Antes de continuar, es necesario mencionar que estas recomendaciones están catalogadas como evidencia de baja o muy baja calidad. En concreto, se trata de recomendaciones basadas en consensos o CBR (basadas en revisiones sistemáticas donde la evidencia es limitada o de baja calidad) y puntos de práctica o PP (basadas en la opinión de expertos y revisiones no sistemáticas). Sin embargo, los autores también afirman que el grado de recomendación es fuerte, basado principalmente en que la evidencia disponible (pese a su baja calidad) y el juicio clínico nos dicen que una retirada pautada y cuidadosamente supervisada, como se propone aquí, presenta escaso potencial para causar daño en la mayoría de los pacientes. 

Las recomendaciones de esta Guía se aplican a pacientes que hayan estado en tratamiento con estos medicamentos durante un mínimo de tiempo (12 meses) y a dosis máxima tolerada. En estos casos, se recomienda llevar a cabo lo que denominan un ensayo de deprescripción.

 

Por su misma definición, este ensayo de deprescripción presenta una ventaja añadida: nos permite identificar a aquellos pacientes que sí se están beneficiando del tratamiento.

¿Cuándo estaría pues indicado llevar a cabo la retirada de estos medicamentos, según esta Guía? Las recomendaciones las tenéis en el documento original y también las hemos traducido aquí.

Por último, n el documento se dan consejos sobre qué hacer tras la retirada del medicamento, incluyendo la revisión del paciente, información a la familia de qué puede pasar y cómo detectar posibles síntomas de empeoramiento y facilitar un contacto que la familia pueda acceder a él en caso necesario; se incluye una tabla resumen con los potenciales riesgos y beneficios tanto de continuar con el tratamiento como de retirarlo, junto con un algoritmo de deprescripción que nos ha parecido especialmente últil. 

Reflexión final:

Si algo debemos tener claro en la deprescripción es que, para que tenga éxito, debemos tener en cuenta los valores, preferencias y experiencias previas tanto del paciente como de su familia o cuidadores. La retirada del medicamento puede generarles, a menudo, miedo ante una posible descompensación de su situación clínica o tomarse como una especie de abandono del paciente o de que se tira la toalla porque ya no vale la pena seguir tratándolo. Para evitar esto, es imprescindible una buena comunicación entre los clínicos y el paciente y su entorno, pero para que el clínico pueda transmitirle a la familia la pertinencia de llevar a cabo el ensayo de deprescripción, es necesario que él mismo esté convencido de ello.

Por desgracia, en este campo nos movemos en un piélago de incertidumbres. ¿Merece siempre la pena emprender el ensayo de deprescripción si se dan las condiciones teóricas para ello? Hay quien opina que sí, porque en el caso de que hubiera que dar marcha atrás y reintroducir el medicamento, es una forma de identificar al paciente que se sigue beneficiando del mismo y hay quien opina que se corre el riesgo de descompensar a un paciente que se encuentra estable y que la retirada del medicamento sólo debe llevarse a cabo ante la evidencia de que está generando un perjuicio al paciente. 

El debate está servido. De los 951 pacientes en tratamiento con IACEs en nuestro Distrito de los que hablábamos en la entrada anterior, más del 75% llevan más de 12 meses de tratamiento. ¿Nos plantearíamos llevar a cabo un ensayo de deprescripción tal y como se describe en la Guía? Como Pizarro en la Isla de Gallo, trazamos una raya en el suelo con nuestra espada. Por este lado se va a la inercia terapéutica y a la yatrogenia. Por este otro al uso racional del medicamento. Escoja el que fuere buen castellano lo que más bien le estuviere. Sólo 13 hombres (Los 13 de la Fama) de los 112 supervivientes que componían su expedición, decidieron cruzar la línea trazada por Pizarro. ¿Quién se apunta?  

Que paséis un estupendo fin de semana.

EDITADO: No dejéis de leer esta entrada sobre el mismo tema publicada en uno de nuestros blogs de referencia, El Rincón de Sísifo.