[INFAC] DOLOR CRÓNICO NO-ONCOLÓGICO: ¿OPIOIDES?

Estimados compañeros

Volvemos sobre un tema que no por ya tratado (aquí, aquí o aquí), deja de ser de máximo interés: el empleo de opioides en dolor crónico no oncológico (DCNO).

Traemos hoy el último número del Boletín INFAC, que lleva por título DOLOR CRÓNICO NO-ONCOLÓGICO: ¿OPIOIDES?.

En este boletín, tras introducir la clasificación vigente del dolor crónico y el nuevo enfoque biopsicosocial para su abordaje, se pasa a analizar la última evidencia sobre el uso de opioides en dolor crónico y, más concretamente, en DCNO.

Así, los resultados de la experiencia clínica y el análisis crítico de los ensayos clínicos evidencian que los opioides en el DCNO no son ni tan seguros ni tan efectivos como en un principio se había interpretado, por lo que se puede concluir que la evidencia disponible no apoya el uso de opioides en el tratamiento a largo plazo del DCNO debido a los escasos datos sobre su eficacia a largo plazo y el riesgo de daños graves.

Las GPC recomiendan reservarlos para casos muy seleccionados cuando otros tratamientos han resultado inefectivos o están contraindicados, a la dosis más baja posible y durante un tiempo limitado, solo si los beneficios observados –mejora en la funcionalidad y calidad de vida- superan los potenciales riesgos. 

En resumen: debemos hacer un uso prudente de los opioides en estos pacientes.

¿EN QUÉ CONSISTE EL USO PRUDENTE DE OPIOIDES EN DCNO?

El boletín también incluye unas útiles tablas de equivalencia entre dosis de distintos opioides, una advertencia sobre el particular perfil de efectos adversos que presenta el tramadol (efectos serotoninérgicos y noradrenérgicos) y una referencia (la enésima) a que en estos pacientes, el fentanilo transmucosa carece de indicación. 

Nos despedimos con esta frase de la escritora sueca Selma Lagerlöf "Nadie puede librar a los hombres del dolor, pero le será perdonado a aquel que haga renacer en ellos el valor para soportarlo".

Buena lectura y hasta pronto.

[SERGAS] Prácticas seguras con medicamentos de uso crónico

Estimados compañeros

Este viernes nos hacemos eco de 2 números del Boletín de Información Terapéutica del Servicio Gallego de Salud titulados Prácticas seguras con medicamentos de uso crónico (I y II).

El objetivo del boletín es revisar y exponer la evidencia disponible (estudios, alertas de seguridad, boletines, consensos de expertos...) sobre el riesgo que puede conllevar la utilización de ciertos medicamentos en determinadas situaciones clínicas o cuando  están  asociados  a  otros  medicamentos,  así  como  proporcionar  recomendaciones  para  evitar  potenciales  problemas  de  seguridad, en relación con 14 criterios seleccionados.

Como veréis, algunos de esos criterios forman parte de nuestro programa de Revisión de Potenciales Problemas de Prescripcion (RP4) y de otros ya hemos hablado anteriormente:

1. Evitar la prescripción de dos o más medicamentos antitrombóticos de manera indefinida (>12 meses), salvo en situaciones muy trombogénicas.

2. Evitar prescribir AAS de forma crónica en dosis superiores a 150 mg.
3. Evitar la prescripción de dos AINE.
4. Evitar la prescripción crónica de AINE en pacientes tratados con terapia antitrombótica.
5. Evitar la prescripción de IECA/ARAII/ALISKIRENO+diurético+AINE CRÓNICO (triple whammy).
6. Evitar el uso combinado de medicamentos que actúan sobre el SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA.
7. Evitar la prescripción de dos CORTICOIDES/LAMA/LABA inhalados.

8. Revisar bifosfonatos por un periodo de tiempo superior a 5 años.
9. Evitar teriparatida por un periodo de tiempo superior a 2 años. 

10. Evitar la prescripción concomitante de opioides mayores y menores.
11. Evitar la prescripción de fentanilo de liberación rápida en pacientes sin tratamiento de mantenimiento previo para el dolor crónico oncológico.
12. Evitar la prescripción de buprenorfina (agonista mixto) en pacientes en tratamiento con otros opioides.
13. Revisar la prescripción de 2 o más medicamentos con alto potencial anticolinérgico.
14. Revisar la prescripción de medicamentos anticolinérgicos en pacientes con demencia o deterioro cognitivo tratados con inhibidores de la acetilcolinesterasa o anti-NMDA.

Que paséis un estupendo fin de semana.

[Ojo de Markov] 9 pasos para el éxito en la prescripción de opioides en dolor crónico no oncológico

Estimados compañeros

Por su interés, este viernes os traemos este número del boletín El Ojo de Markov, que lleva por título 9 pasos para el éxito en la prescripción de opioides en dolor crónico no oncológico. 

 El uso de opioides en dolor crónico no oncológico (DCNO) es un tema controvertido y es, en parte, responsable del incremento tan acusado de la prescripción de opioides a nivel nacional. 

Tal y como se expone en el boletín, el empleo de opioides mayores en DCNO a largo plazo es controvertido y la evidencia disponible escasa. No está claro el beneficio a largo plazo en el alivio del dolor, en la funcionalidad o en la calidad de vida. Hay que aceptar que hay pacientes que fracasan; que sufren efectos adversos graves y que, aunque la prescripción haya sido correcta, es posible un uso inadecuado.

Asimismo, los opioides, manejados de forma correcta, pueden ser muy eficaces en algunos tipos de DCNO. Sin embargo, su empleo a dosis altas durante periodos prolongados, especialmente en poblaciones vulnerables, conlleva un alto riesgo de dependencia, abuso, adicción, uso indebido y conductas aberrantes.

Especialmente llamativa nos parece la última de sus conclusiones: recordar que los opioides se prescriben fácilmente pero su retirada es muy difícil, realidad ésta de sobra conocida por aquellos facultativos con pacientes con DCNO en tratamiento con altas dosis de fentanilo de liberación rápida, pese a estar su uso totalmente desaconsejado y fuera de Ficha Técnica.

Por su interés, recomendamos encarecidamente la lectura de este boletín, en especial a aquellos compañeros que tienen pacientes en esta situación. Que paséis un buen fin de semana.

[SacylPrescribe] Opioides

Estimados compañeros

Este viernes os traemos el último número de Sacyl Prescribe, que trata el tema de los opioides.

Sacyl Prescribe, tal y como reza en su web, es una publicación que nace con el propósito de poner a disposición de los profesionales sanitarios los datos de consumo de medicamentos financiados con cargo al Sistema Nacional de Salud en Castilla y León, además de promover una prescripción racional de los medicamentos basada en los criterios de eficacia, seguridad, conveniencia y coste.

A pesar del carácter local de parte de la información aportada, sobre todo la referente a consumos, encontramos esta publicación muy interesante ya que incide en temas de notable importancia en la práctica clínica, como son los criterios de selección de opioides mayores, el riesgo de abuso en tratamientos prolongados y las claves para evitarlo. Os recomendamos su lectura y os deseamos un estupendo fin de semana.

Uso de opioides en pacientes con dolor crónico

Estimados compañeros

El miércoles pasado nos encontramos con un artículo en el periódico La Opinión de Málaga con un impactante titular: El número de adictos por el consumo de medicamentos se dispara en Málaga. En concreto, se hacía hincapié en los problemas que estaba provocando el mal uso del fentanilo.

El uso inadecuado de fentanilo, especialmente en sus formas transmucosa (oral y nasal), ya lo hemos tratado en una entrada anterior. Sin embargo, se trata de algo que nuestros compañeros médicos se encuentran con frecuencia en consulta. Para tratar de aportar un poco de luz, os traemos esta estupenda revisión del Uso de opioides en pacientes con dolor crónico, publicada en Formación Médica Continuada en Atención Primaria y a la que hemos accedido gracias una vez más a nuestro compañero Carlos Fdez. Oropesa (@rincondesisifo).

Asimismo, por su gran interés os recomendamos la lectura de sendas entradas que dedica al tema en su blog El Rincón de Sísifo, Los retos que plantea el abordaje del dolor crónico y Guía de tratamiento con opioides del dolor crónico no oncológico.  

Que paséis un buen fin de semana.

Plato Combinado: Guía Farmacoterapéutica de Referencia para la Prescripción en Receta y Opioides, del poco uso... al abuso

Estimados compañeros

Para este viernes os traemos un plato combinado; teníamos dos cosas tan apetitosas que no lográbamos decidirnos por una o por otra, así que las hemos puesto a las dos juntas en el mismo plato y combinadas os la servimos.

En primer lugar, queremos hacernos eco de la publicación de la Guía Farmacoterapéutica de Referencia para la Prescripción en Receta, fruto de un convenio de colaboración firmado entre el Servicio Andaluz de Salud (SAS) y la Asociación Andaluza de Famacéuticos de Atención Primaria. Con esta guía se pretende, tal y como aparece en la web de publicaciones de la Consejería de Salud, conseguir un uso racional del medicamento que permita mejorar la salud de nuestros ciudadanos de la forma más eficiente posible. 

La Guía está estructurada según la clasificación anatómico farmacológico terapéutica ATC, y recoge  información  útil  para  la  selección  del  tratamiento  de  primera  línea  más  adecuado según la situación clínica del paciente, y el fármaco considerado de elección. De cada subgrupo ATC se recoge:

• La indicación   principal considerada   para   abordar   dentro   de   ese   grupo   terapéutico, considerando  como  tal  la  indicación  de  la  patología  con  mayor  prevalencia  en  población adulta. Para algunos casos excepcionales se ha considerado más de una indicación principal.

• Se indica el principio activo considerado de elección (a partir de la síntesis de la evidencia disponible) y los considerados como alternativas.
  

De los principios activos considerados de elección se describe la indicación principal, la dosis máxima, la posible necesidad de ajuste posológico en insuficiencia renal y hepática, las contraindicaciones absolutas con alimentos y/o medicamentos o patologías y las  condiciones  especiales  de  prescripción. En los casos en que existan criterios de equivalencia terapéutica entre los principios activos de un grupo, se indican cuáles son las alternativas terapéuticas equivalentes. Por  último,  se  facilita  un resumen  de  evidencia que  justifica  la  selección  de  las  moléculas.

Sobre su metodología de elaboración y las reacciones que ha generado ha escrito una estupenda y muy ilustrativa entrada en su blog El Rincón de Sísifo nuestro compañero Carlos Fernández Oropesa (@rincondesisifo) y cuya lectura no podemos dejar de recomendaros.

El segundo ingrediente de este delicioso plato combinado es el último número del boletín El Ojo de Markov, que lleva por título Opioides, del poco uso... al abuso. Así, se alerta del acusado incremento del consumo de opioides en España, que según el último informe de la AEMPS ha sido del 84% entre 2008 y 2015. Como posibles causas para este incremento se apuntan, entre otras, los problemas de seguridad de los AINE y sobre todo, el uso de opioides en pacientes no oncológicos y la cronificación de los tratamientos.

Como se afirma en el boletín, si bien los opioides pueden ser muy eficaces en el manejo del dolor, los datos indican que la selección, la dosis y la duración de los tratamientos no están siendo adecuadas. Estos fármacos conllevan, en sí mismos, un alto riesgo de mal uso, abuso y adicción que debe ser vigilado. Aunque parezca extraño, en España cada vez son más frecuentes los casos de adicción y sobredosis provocados por estos fármacos. Tras analizar los datos de consumo de opioides y exponer los criterios de selección de los mismos, se aborda el riesgo de abuso en el tratamiento prolongado con opioides y se ofrecen claves para evitarlo. En el boletín se recuerda la necesidad de extremar la precaución en el uso de aquellos que presentan un mayor potencial de abuso, como el fentanilo transmucosa y recuerda la importancia de advertir a los pacientes del riesgo de abusar de estos fármacos que únicamente están indicados en momentos puntuales, como analgesia de rescate. De este modo, si se requiere su uso diario es porque la analgesia de base necesita revisión.

Que paséis un estupendo fin de semana.

ACTUALIZACIÓN 14/12/2017: Se ha publicado un folleto titulado Fentanilo de Liberación Rápida. Criterios de Uso que por su interés, traemos aquí.