[BITN] Estrógenos conjugados/bazedoxifeno (Duavive®) para los síntomas de la menopausia

Estimados compañeros

Este viernes vamos a hablar de Duavive, una combinación de estrógenos conjugados y bazedoxifeno (modulador selectivo de los receptores estrogénicos).  

Si consultamos la Ficha Técnica del medicamento, vemos que Duavive está indicado para El tratamiento de los síntomas de la deficiencia de estrógenos en mujeres postmenopáusicas con útero (con ausencia de menstruación durante al menos 12 meses) para las que no resulte apropiado una terapia con progestágenos. Asimismo, se informa de que La experiencia con el tratamiento en mujeres de más de 65 años es limitada.

Se trata, como todos sabéis, de un medicamento sometido a visado y reservado a tratamiento en segunda línea para el manejo de los síntomas asociados a la deficiencia de estrógenos en mujeres que no son candidatas a una terapia con progestágenos.

Todo esto viene a colación porque hoy os traemos la Ficha de evaluación terapéutica de Duavive (estrógenos combinados/bazedoxifeno), elaborada por nuestros compañeros del Servicio Navarro de Salud. Pasaremos ahora a resumir sus aspectos más destacados, aunque ya os adelantamos que el subtítulo es Encontrarle un lugar en la terapéutica provoca sofocos. Empecemos...

Eficacia clínica

No se ha comparado directamente con estrógenos/progestágenos, que es el tratamiento de elección de los síntomas de la menopausia. Los ensayos pivotales fueron controlados con placebo, obteniendo un beneficio frente a placebo de una reducción de casi 3 sofocos moderados-intensos al día.

Seguridad

El perfil de seguridad a largo  plazo es desconocido debido a  la corta duración de los ensayos, encontrándose dentro del  plan de gestión de riesgos la  seguridad endometrial, tromboembólica y cardiovascular. El efecto adverso más frecuente es el dolor abdominal (10%).
Tres miembros del Comité de la EMA (Alemania, Francia y República Checa) se posicionaron en contra de la autorización de este medicamento, por considerar que el balance beneficio/riesgo era negativo. Principalmente debido a que la seguridad endometrial no ha sido bien evaluada, la ausencia de datos a largo plazo y la inexistencia de datos con estrógenos/bazedoxifeno en el subgrupo de pacientes intolerantes a los progestágenos.

Lugar en la terapéutica

Estrógenos/bazedoxifeno no supone un avance terapéutico y su uso quedaría únicamente relegado al tratamiento de síntomas vasomotores moderados-intensos en mujeres postmenopáusicas menores de 65 años con útero intolerantes a progestágenos, asumiendo las incertidumbres existentes en cuanto a seguridad.

Como siempre, os recomendamos leer la evaluación completa y nos despedimos deseándoos un estupendo fin de semana. 

(Ficha de Evaluación Terapéutica) Olodaterol/Tiotropio para la EPOC. No suma eficacia, sólo precio

Estimados compañeros

Este viernes os traemos la evaluación que han realizado los compañeros del Servicio Navarro de Salud/Osasunbidea sobre la combinación de Olodaterol/Tiotropio (Spiolto Respimat®, Yanimo Respimat®) para la EPOC.

Se trata de una combinación de un anticolinérgico de acción prolongada (LAMA), que actúa bloqueando la acción de la acetilcolina en las células del músculo liso, produciendo broncodilatación (tiotropio); con un agonista selectivo de larga duración de los receptores ß2-adrenérgicos (LABA), que causa la relajación del músculo liso bronquial e inhibe la liberación de mediadores de la hipersensibilidad inmediata (olodaterol). 

Os adelantamos aquí el resumen y la calificación del mismo, aunque como siempre os recomendamos la lectura completa del documento.

Que paséis un buen fin de semana

Ración doble de antidepresivos. Enviada el 11/11/2016

Estimados compañeros

Este viernes toca ración doble de antidepresivos. Os traemos por una parte un Boletín BTA que compara, en depresión, a los ISRS frente a antidepresivos posteriores de 2ª generación. Por otro lado y para poner las cosas en perspectiva, os incluimos un jugoso artículo publicado en el BJPsych titulado "Sesgo de financiación en la eficacia comparada de la farmacoterapia y la psicoterapia en adultos con depresión: metaanálisis" y cuya conclusión principal es que los ensayos clínicos de depresión mayor financiados por la industria tienden a mostrar una mayor eficacia de la farmacoterapia frente a la psicoterapia, mientras en los no financiados por la industria (o en aquellos donde la industria solo suministra los fármacos) la farmacoterapia no se muestra superior a la psicoterapia. La conclusión de este estudio nos ha recordado al capitán Renault en Casablanca y su famosa frase ¡Qué escándalo: he descubierto que aquí se juega!

 

Os dejo el comentario/resumen elaborado por nuestra compañera del Servicio de Farmacia del Hospital Costa del Sol, Elena Álvaro Sanz.

  La prevalencia en España de depresión mayor es del 10,5%, con una prevalencia/año del 4%.  Existe amplio consenso sobre los beneficios de la psicoterapia sola o en combinación con el tratamiento farmacológico, sin embargo el consumo de antidepresivos en nuestro país ha aumentado un 200% entre los años 2000-2013, debido al incremento de uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (159%), respecto al resto de antidepresivos.

    El tratamiento farmacológico sólo está indicado en pacientes con depresión mayor ( y en casos de que los síntomas sean persistentes tras 2 años, no haya mejoría con otro tipo de intervenciones o antecedentes de depresión grave)  y siempre debe de ir acompañada de terapia psicológica.

    Lo ISRS son los fármacos que mayor grado de evidencia y mejor balance beneficio/riesgo presentan, por ello se consideran los fármacos de elección, siendo sertralina, fluoxetina y citalopram la primera opción; salvo patología concomitante o determinadas situaciones.

    Ante una respuesta inadecuada (tras 4 semanas del inicio, 6 en ancianos) se deben seguir los siguientes pasos: asegurar un correcto cumplimiento→ subir dosis→ cambio a otro ISRS→ cambio de clase farmacológica. En casos en los que la respuesta no sea adecuada, se puede considerar la opción de usar combinación de antidepresivos, empleando asociaciones de fármacos con diferente mecanismo de acción o potenciación con fármacos como litio, anticonvulsivantes, antipsicóticos u hormonas tiroideas. Se asume mayor riesgo de reacciones adversas, por lo que se recomienda seguimiento más estrecho del paciente.

    Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN, duales: duloxetina, venlafaxina y desvenlafaxina), no muestran ventajas clínicamente significativas, y se consideran fármacos de segunda línea.

    Algunos aspectos a considerar a la hora de seleccionar, mantener o interrumpir un antidepresivo ( sobre todo si implica elección entre ISRS o antidepresivos de 2ª generación) son: 

    - Riesgo cardiovascular: elección ISRS ( sertralina). Vigilar prolongación de intervalo QT.
    - Hiponatremia: lo producen todos excepto mianserina, y en menor medida: ATC, trazodona     y duloxetina. Más frecuente en ancianos.
    - Función sexual
    - Riesgo de suicidio y sobre dosis
    - Interacciones
    - Síndrome serotoninérgico

    La deprescripción se debe de hacer de forma gradual, durante 4 semanas, para evitar el síndrome de retirada y plantearse en situaciones como:

    - Respuesta inadecuada.
    - Aparición  de efectos adversos.
    - Cambios en el estado de salud.
    - Remisión. Una vez alcanzada, debe de mantenerse el tratamiento entre 6 meses y 2 años, dependiendo del paciente.

    En relación a los beneficios de la psicoterapia, tras la revisión de un metaanálisis que examina la financiación de la industria y el conflicto de intereses de los autores en ECA, donde comparan directamente la farmacoterapia vs psicoterapia en depresión mayor, se concluye los siguiente:

    Los ensayos clínicos de depresión mayor financiados por la industria tienden a mostrar una mayor eficacia de la farmacoterapia frente a la psicoterapia,  favoreciendo el uso de fármacos. Mientras en los no financiados por la industria (o en aquellos donde la industria solo suministra los fármacos) la farmacoterapia no se muestra superior a la psicoterapia.

    Se incluyeron 45 ECA. La mayor parte fueron en pacientes adultos en general (n = 37), con diagnóstico de depresión mayor (n= 37), usando como psicoterapia terapia cognitivo conductual (n=24 comparaciones) o terapia interpersonal (n = 12 comparaciones) y como farmacoterapia ISRS (n = 20) o tricíclicos (n = 12).

Resultados: En el análisis global no se encontraron diferencias significativas entre farmacoterapia y psicoterapia. Sin embargo, en los ensayos financiados por la industria, la farmacoterapia demostró consistentemente mayor eficacia sobre la psicoterapia. Por su parte, en los 21 estudios sin financiación de la industria no se encontraron diferencias entre la farmacoterapia y la psicoterapia. Por último, en los 11 estudios donde la financiación de la industia se limitó al suministro gratuito de la medicación, tampoco se observaron diferencias entre la psicoterapia y la farmacoterapia.

Anticoagulantes: el “antidoto” de dabigatran (Pradaxa®) no está suficientemente evaluado. Enviada el 04/11/2016

Estimados compañeros

Este viernes traemos a colación el papel del idarucizumab, antídoto del dabigatran (Pradaxa®) al hilo de la publicación de su informe de posicionamiento tearpeútico y de un artículo en la revista Prescrire donde se expresan dudas sobre la evidencia que sustenta a este fármaco. Os dejo el comentario/resumen elaborado por nuestra compañera Elena Álvaro Sanz, del Servicio de Farmacia del Hospital Costa del Sol.

En los últimos años hemos vivido la comercialización de diversos anticoagulantes orales de acción directa. Si bien la mayor ventaja con la que salieron al mercado era la ausencia de necesidad de una monitorización continua, se asociaron con un aumento del riesgo de hemorragias, incluyendo hemorragias graves, sin contar con un antídoto que los revirtiera (a diferencia de los clásicos anti-vitamina K, cuyo antídoto sí tiene una eficacia probada).

 La disponibilidad de un antídoto para la reversión urgente del efecto de los nuevos anticoagulantes tiene como objetivo completar el manejo de hemorragias graves asociadas a los mismos o revertir sus efectos ante un procedimiento quirúrgico urgente.

 Idarucizumab es el antídoto específico para revertir los efectos de dabigatrán. Ha sido autorizado por la AEMPS para pacientes tratados con dabigatrán cuando se requiera una reversión rápida de sus efectos anticoagulantes: en intervenciones quirúrgicas de urgencia o procedimientos urgentes y en el caso de hemorragias potencialmente mortales o no controladas. 

 A pesar de su aprobación por la AEMPS, la eficacia de idarucizumab no se ha establecido hasta la fecha: sólo contamos con el análisis intermedio de un ensayo no comparativo en 123 pacientes, con resultados difíciles de interpretar. En pacientes que presentaron hemorragia, ésta se detuvo tras 10 horas, tomando también otras medidas terapéuticas. Los pacientes que recibieron idarucizumab antes de la cirugía no presentaron sangrado excesivo, pero no contamos con la comparación de un grupo de pacientes que no hubiera recibido el antídoto.  

 Como refleja el Informe de Posicionamiento Terapéutico, “se desconoce la contribución  del antídoto en la reducción de la mortalidad o morbilidad añadido al manejo habitual de hemorragias en pacientes tratados con dabigatrán”. Pese a ser el único NACO con antídoto autorizado, este hecho no debe fomentar un mayor uso de dabigatrán, que debe limitarse a las situaciones clínicas autorizadas en ficha técnica.

 Según publica la revista “Prescribe”, “hasta que no tengamos evidencia fiable y robusta es mejor no confiar en idarucizumab y optar por anticoagular con fármacos anti-vitamina K, cuyo antídoto tiene una eficacia probada.

Empagliflozina y morbimortalidad cardiovascular. El estudio EMPA REG OUTCOME. Enviada el 20/10/2016

Estimados compañeros

Volvemos este viernes con un tema que sonó fuerte hace un año, el ensayo EMPA REG OUTCOME que tenía como objetivo evaluar los efectos de empagliflozina, en comparación con placebo, sobre la morbimortalidad en pacientes con DM2 de alto riesgo cardiovascular sometidos al tratamiento habitual. 

Como bien sabéis, la FDA publicó en 2008 una directriz sobre ensayos clínicos relacionados con la diabetes, completado meses después con un segundo informe dedicado específicamente a la evaluación del riesgo cardiovascular en estos fármacos. Por ello, a partir de los mencionados informes, para que un nuevo antidiabético pueda recibir la autorización inicial, se deberá realizar un estudio (o metanálisis de ensayos en fases II y III) que compare la incidencia de eventos cardiovasculares importantes entre el nuevo fármaco y un grupo control.

Lo que generó el revuelo en este caso es que el resultado del estudio decía que empagliflozina, añadido al tratamiento estándar de la DM2, era capaz de atajar brillantemente la morbimortalidad cardiovascular asociada a esta enfermedad.

Estamos convencidos de que por diversas vías os habrá llegado esta información. Sin embargo, desde el principio este estudio levantó suspicacias y comentarios que ponían en tela de juicio su diseño, desarrollo y obtención de resultados. Uno de los primeros fue nuestro compañero Carlos Fdez Oropesa (@rincondesisfo) en su BLOG EL RINCÓN DE SÍSIFO (enlace a la entrada aquí).

Pues bien, nuestros compañeros del Servicio Navarro de Salud acaban de publicar en su Boletín de Información Terapéutica un análisis crítico del citado estudio que está disponible en este enlace.

Las conclusiones de dicho análisis son las siguientes:

 

 Recomendamos encarecidamente su lectura completa.