[INFAC] 2 boletines para 2 extremos de la vida: lactancia y Alzheimer

Estimados compañeros

En nuestro empeño de colgar aquí documentos eminentemente útiles para nuestra práctica asistencial diaria, hemos dado con estos dos boletines INFAC, dirigidos a dos extremos de la vida: la lactancia y la Enfermedad de Alzheimer. 

Es frecuente que durante el periodo de lactancia, que la OMS recomienda mantener mínimo hasta los 2 años, las mujeres se encuentren con la necesidad de tomar algún medicamento. 

A la hora de buscar información sobre el riesgo de un medicamento durante la lactancia no es raro encontrar resultados contradictorios entre lo que recogen las guías de lactancia y lo que figura en las fichas técnicas, que suelen ser más restrictivas debido a la falta de información de ensayos clínicos en esta población.

Este boletín trata de valorar el riesgo que presentan los fármacos más utilizados en atención primaria, con el objetivo de ofrecer recomendaciones sobre el uso de medicamentos durante la lactancia. 

La enfermedad de Alzheimer (EA) es la primera causa de demencia neurodegenerativa a nivel mundial (representa entre un 60-70% de los casos) y supone un problema sanitario de primer orden. 

El objetivo de este segundo boletín es abordar el tratamiento y la deprescripción de fármacos en la EA (recordemos que tan importante es saber cuándo iniciar el tratamiento farmacológico como cuándo debemos plantearnos su retirada).

Nos leemos... 

[INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE LA COMUNIDAD VALENCIANA] Fármacos y Prolongación del Intervalo QT

Estimados compañeros

Hoy volvemos nuestra mirada a un boletín que se prodiga poco por estos lares: Información Farmacoterapéutica de la Comunidad Valenciana, en concreto a su último número, dedicado a la prolongación del intervalo QT producida por fármacos.

La prolongación del intervalo QT puede predisponer a la aparición de eventos arrítmicos como taquicardia ventricular polimórfica, Torsade de Pointes (TdP) y muerte súbita de origen cardiaco.

De hecho, la prolongación del intervalo QT, con o sin efecto proarrítmico es, junto a la hepatotoxicidad, la causa más frecuente de retirada de fármacos del mercado. 

La lista de fármacos en que se ha descrito capacidad para alterar el QT a dosis terapéuticas es extensa e incluye medicamentos de uso común (como antieméticos, antibióticos, antihistamínicos o psicofármacos). En este sentido, la AEMPS ha publicado alertas de seguridad relativas a citalopram, escitalopram, ondansetrón, domperidona e hidroxizina en relación con el riesgo de producir prolongación del intervalo QT de forma dependiente de la dosis.

En el boletín podemos encontrar varias Tablas con medicamentos, clasificados según su riesgo en:

👉Fármacos con riesgo conocido → asociados con aumento del riesgo de TdP, incluso cuando se utilizan de la forma recomendada.

👉Fármacos con riesgo condicionado → asociados a aumento del riesgo de TdP únicamente cuando se utilizan en determinadas circunstancias o condiciones clínicas [combinación con otros fármacos que prolongan QT, a dosis excesivas, en presencia de hipopotasemia o hipomagnesemia, en pacientes con insuficiencia renal (excreción disminuída) o con bradicardia].

👉Fármacos con riesgo posible → pueden causar prolongación del intervalo QT, pero no hay evidencias suficientes de que estos fármacos, cuando se utilizan de la forma recomendada, tengan riesgo de causar TdP.

👉Otros fármacos en que se ha descrito capacidad de prolongación del intervalo QT.

👉Fármacos considerados de riesgo especial en pacientes con QT largo congénito → no prolongan el intervalo QT per se, pero se consideran de especial riesgo en estos pacientes debido a otras acciones farmacológicas.

El boletín cocnluye con una serie de recomendaciones sobre la monitorización del QT, la seguridad del paciente y la retirada de estos fármacos.

Una herramienta, en fin, muy valiosa para ayudarnos en la revisión de nuestros pacientes y cuya lectura os recomendamos vivamente.

Nos leemos....

[BOLCAN] CARGA ANTICOLINÉRGICA: IMPORTANCIA DE SU EVALUACIÓN Y ASPECTOS DE MEJORA

 

Estimados compañeros

Hoy traemos el último número del Boletín Canario de Uso Racional del Medicamento del SCS, dedicado a la carga anticolinérgica. Sí, lo reconocemos: somos un poco pesados en este tema pero es que resulta descorazonador cuando vemos, como el otro día, a un paciente mayor con Alzheimer al que se le prescribe, de forma simultánea y desde Neurología, un donepezilo y una amitriptilina; claramente, no estamos siendo lo suficientemente pesados.

Recomendándoos que leáis el boletín completo, por su interesante contenido, os dejamos a modo de resumen con sus recomendaciones finales:

Criterios para la correcta prescripción

• En la mayoría de las ocasiones existen medidas no farmacológicas de primera elección que han de implementarse antes de indicar un tratamiento farmacológico.

• Sólo prescribir el medicamento anticolinérgico cuando esté claramente indicado.

• Antes de prescribir un medicamento con efecto anticolinérgico evaluar si es necesario exponer al paciente a ese riesgo, y calcular la carga anticolinérgica total mediante la revisión de todos los fármacos que toma, incluyendo los de libre dispensación en farmacia.

• Si es necesario indicar medicamentos con efectos anticolinérgicos, priorizar la elección de aquellos de baja potencia anticolinérgica dentro del mismo grupo farmacológico o valorar si existen alternativas más seguras.  Se recomienda además, utilizar las dosis más bajas el menor tiempo posible.

• Informar a los pacientes de los efectos adversos que puede acarrear el uso de estos medicamentos a corto y largo plazo, para poder detectarlos precozmente.

Recomendaciones de desprescripción

• Revisar a intervalos regulares la medicación que toman los pacientes, especialmente aquellos de edad avanzada, frágiles y polimedicados, valorando la relación beneficio-riesgo y retirar aquellos que no se consideran adecuados en pacientes geriátricos, o sustituyendo cuando no sea posible la desprescripción.

• En pacientes con aparición de deterioro cognitivo, valorar en primer lugar la medicación y la carga anticolinérgica asociada, ya que pueden ser la causa subyacente.  En aquellos diagnosticados de demencia, revisar y minimizar en lo posible este tipo de medicamentos, sobre todo si están recibiendo anticolinérgicos e inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, galantamina, rivastigmina), ya que pueden verse antagonizados sus efectos, agravándose los síntomas cognitivos.

• Suspender los tratamientos en los que quede patente que no existe una necesidad absoluta, o cambiar a un tratamiento con una potencia anticolinérgica más baja, dentro del mismo grupo farmacológico y, si no es posible el cambio, utilizar la dosis mínima eficaz, espaciar la frecuencia de las tomas, o reducir la duración del tratamiento, a fin de disminuir la carga anticolinérgica total.

Para más información, podéis consultar otros boletines (este, este y este) y como herramienta rápida para el cálculo de la carga anticolinérgica, tenéis esta calculadora (gratuita, previo registro).

[BIT NAVARRA] GUÍA DE USO SEGURO, DEPRESCRIPCIÓN Y CAMBIO DE ANTIDEPRESIVOS

Estimados compañeros

Si hay un campo en el que la falta de directrices claras y la incertidumbre a la hora de prescribir campan por sus respetos es el del tratamiento farmacológico de la depresión. Esto se traduce en numerosos problemas: prescripción en situaciones donde la indicación no está clara, no elección del fármaco más adecuado para el paciente concreto y duración excesiva de los tratamientos.

Como siempre, los compañeros del BIT Navarra vienen en nuestro auxilio con un nuevo número de su magnífico boletín, que lleva por título Guía de Uso Seguro, Deprescripción y Cambio de Antidepresivos. 

En primer lugar se aborda la prescripción de tratamiento farmacológico en la depresión, proporcionando pautas generales como evitar el uso de antidepresivos en depresión leve o informar y hacer partícipe al paciente de su tratamiento.

A continuación, se abordan los diferentes grupos de antidepresivos de los que disponemos, haciendo hincapié en aspectos de seguridad. Este apartado incluye al final unas útiles tablas-resumen con los antidepresivos de elección según las diferentes comorbilidades del paciente o poblaciones especiales como ancianos, niños, embarazadas y madres lactantes.

Para finalizar, nos ofrecen recomendaciones generales y específicas para cada grupo a la hora de deprescribir o de pasar de un antidepresivo a otro.

Sin duda, estamos ante uno de esos documentos que valen su peso en oro: claros, rigurosos, de fácil lectura y que son una gran ayuda para la práctica clínica.

Que tengáis una buena lectura.   

[INFAC] INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP): RECOMENDACIONES DE USO

Estimados compañeros

En esta ocasión, a diferencia de lo acostumbrado, no os traemos un producto fresco y recién cosechado, sino un trabajo publicado hace algunos años y que, como el buen vino, mantiene absolutamente su vigencia.

En concreto, se trata de un Boletín INFAC publicado en 2016 y que lleva por título Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP): recomendaciones de uso. 

Este boletín incluye información muy útil para que nos replanteemos el uso que hacemos de los IBP en nuestros pacientes. Que existe un inmenso margen de mejora en el uso de estos fármacos no se le escapa a nadie: pacientes en tratamiento sin indicación clara, dosis elevadas y tratamientos innecesariamente prolongados, mantenimiento de prescripciones inadecuadas tras transiciones asistenciales (ay, esa conciliación, qué necesaria es...), duplicidades, uso de alternativas más caras que no aportan ningún beneficio adicional, etc.

Pasemos a comentar algunas de las recomendaciones para tratar de mejorar esto:

ANTES DE PRESCRIBIR:

I.- Asegurarnos de que el paciente presenta alguna de las indicaciones para las que se recomiendan estos fármacos.

Los IBP están indicados principalmente en enfermedades relacionadas con la secreción ácida gástrica, donde han demostrado ser más eficaces que otros antiulcerosos como los antihistamínicos-H2 (antiH2). 

Además, se utilizan para la prevención de gastropatías secundarias a fármacos:

EN EL MOMENTO DE PRESCRIBIR:

II.- Al iniciar un tratamiento, plantear al paciente la duración inicial del mismo y la necesidad de su revisión.

Si hacemos esto, luego nos resultará más sencilla su retirada si observamos que ha dejado de estar indicado.

III.- Los IBP son fármacos seguros pero no inocuos. Tengamos en cuenta sus efectos adversos.

Debemos tener especial precaución en pacientes con alto riesgo de enfermedad renal, hipomagnesemia y fractura osteoporótica.

IV.- Una vez que estamos seguros de la pertinencia del tratamiento, escojamos el IBP más coste-efectivo. 

La bibliografía revisada coincide en señalar que no existen diferencias importantes en cuanto a eficacia y seguridad entre los diferentes IBP (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol) cuando se comparan a dosis equivalentes.

Tabla extraída de aquí

Omeprazol es el IBP con mayor experiencia de uso y menor coste; por ello es el fármaco más eficiente del grupo y el IBP de elección. [ojo, recordemos que en 2009 la AEMPS emitió una nota donde desaconsejaba el tratamiento concomitante con omeprazol o esomeprazol en pacientes en tratamiento con clopidogrel, excepto que se considerara estrictamente necesario].

Estamos en un sistema público y es responsabilidad de todos gestionar los recursos de la forma más eficiente posible. ¿Por qué prescribimos otros IBP más caros cuando obtendríamos el mismo resultado con una dosis equipotente de omeprazol, a un menor coste para el paciente y para el sistema? Convendría que nos lo preguntáramos. 

Por cierto, antes de que se nos acuse de "economicistas" o "recortadores de gasto", que es de lo peor que te pueden llamar cuando la salud está por medio, queremos hacer nuestra esta reflexión de 2007 de los compañeros de INFAC:

El recurso más fácil para eludir la responsabilidad de considerar el coste de lo que prescribimos es bien conocido: «yo prescribo lo mejor para mi paciente»; «si es demasiado caro, que no lo financie el sistema»; o «¿por qué se registran fármacos si luego se dice que no aportan nada nuevo?»…

¿Acaso nosotros no somos también gestores de los recursos públicos? Lo hacemos cada día, al pedir pruebas diagnósticas, al derivar los pacientes a otros niveles asistenciales, en la toma de decisiones terapéuticas, quirúrgicas, etc. ¿Somos conscientes de que nuestras decisiones afectan, aunque sea en una pequeña parte, a la forma en que se gasta el dinero público?

(...)

Trabajamos en una empresa pública, con unos recursos que no son infinitos, sino limitados. Debemos pensar que todo lo que nos gastamos en medicamentos no lo estamos gastando en otras partidas. Es lo que en economía se llama coste-oportunidad: perdemos la oportunidad de destinar esos fondos a otras finalidades en las que podrían ser más útiles, e incluso más deseables desde el punto de vista de los pacientes (¿financiación de medicamentos antitabaco?, ¿aumento de la plantilla en los centros de salud y hospitales?).

(:..)

La libertad de prescripción no puede servir como excusa para que no se tenga en cuenta el coste que suponen los medicamentos que prescribimos; no hay duda de que todos queremos lo mejor para nuestros pacientes, pero «lo mejor», y lo más ético, incluye posibilitar que el paciente (y la sociedad en su conjunto), no pague más innecesariamente por un medicamento que no le aporta ninguna ventaja adicional sobre otras alternativas más baratas.

DURANTE EL TRATAMIENTO:

V.- Revisar periódicamente la pertinencia del tratamiento y, en caso, necesario, plantearnos su deprescripción.

Recordemos que no hay medicamentos para toda la vida.

Por supuesto, recomendamos la lectura del boletín original, que aporta y contiene mucha más información que la que nosotros hemos resumido aquí. 

Hasta la próxima.

[CAMJ] PRESCRIPCIÓN EN CASCADA EN ANCIANOS

 Estimados compañeros

Gracias a la lista de distribución del Servicio de Asesoría e Información del Medicamento del Servicio Navarro de Salud ha llegado a nuestras pantallas un breve pero interesante documento de la serie "5 cosas que hay que saber sobre..." que publica la Canadian Medical Association.  

En concreto, éste trata el conocido problema de la prescripción en cascada en ancianos que, como sabéis, consiste en el tratamiento de una reacción adversa a un medicamento con otro medicamento basándose en la creencia errónea de que es un nuevo problema de salud.

Pese a que no se trata de un problema exclusivo del anciano, a ninguno se nos escapa que esta población, a menudo con numerosas patologías crónicas y frecuentemente polimedicada, es mucho más susceptible de sufrirla.

Para quien le cueste un poco más el tema del inglés, nos hemos tomado la licencia de traducirla, aunque como siempre, recomendamos la lectura del artículo original. Ahí va:

1 La prescripción en cascada define una secuencia de acontecimientos en la que la reacción adversa a un medicamento es malinterpretada como un nuevo problema de salud, lo que conduce a la prescripción de otro medicamento potencialmente innecesario. 

Por ejemplo, los calcio-antagonistas puede provocar edema en tobillo, lo que puede derivar en la prescripción de un diurético. En un estudio de cohortes, se observó esta cascada en el 9,5% de los ancianos a los que se les prescribió de inicio un calcio-antagonista (ver apéndice). 

2 Esta práctica puede ocasionar efectos adversos graves que requieran ingreso hospitalario.

En un caso, un paciente desarrolló tos tras iniciar tratamiento con un IECA. Esta tos motivó la prescripción de un jarabe con guaifenasina y codeína, provocándole somnolencia y sedación. Además, se inició tratamiento con levofloxacino por sospecha de neumonía, lo que le provocó una diarrea seguida de delirio e ingreso hospitalario.  

3 Las cascadas terapéuticas contribuyen a la polimedicación inadecuada, especialmente en ancianos.  

Aquellos pacientes con patologías crónicas y síndromes de tipo geriátrico, que requieren regímenes de tratamiento complejos presentan un mayor riesgo de sufrir polimedicación potencialmente inadecuada. 

4 Las cascadas terapéuticas y la consiguiente polimedicación innecesaria son problemas detectables y evitables.  

Los prescriptores deben preguntarse siempre si ese nuevo síntoma que comenta el paciente puede deberse a un efecto adverso a un medicamento y si ese nuevo medicamento que vaya a añadir al tratamiento del paciente realmente vaya destinado a tratar dicho efecto adverso. 

Si la respuesta a alguna de las dos preguntas en afirmativa, el prescriptor debería plantearse si el medicamento sospechoso de estar detrás de ese efecto adverso podría deprescribirse o, en caso de contrario, sustituirse por una alternativa más segura o disminuirse su dosis, eliminando de esta manera la necesidad del nuevo medicamento.     

5 Ante la detección de una cascada terapéutica, considere siempre la deprescripción. 

La deprescripción se entiende como la retirada gradual o de golpe de aquellos medicamentos que podrían no estar indicados en el paciente para minimizar la polimedicación y mejorar el resultado del tratamiento. 

A modo de reflexión final, nos gustaría recalcar lo que se dice en el punto cuatro: que se trata de un problema detectable y evitable. Aparte del pequeño apéndice que acompaña a este artículo, tenemos numerosas fuentes que recogen esos síntomas que pueden deberse realmente a la terapia farmacológica (como por ejemplo, aquí), voces que alertan sobre ella y recogen los ejemplos más comunes (por ejemplo, aquí), herramientas informáticas de apoyo, listados de consejos para una prescripción más prudente (traducción aquí), etc, etc. 

Es decir, que lo tenemos todo para dejar de ser parte del problema y empezar a ser parte de la solución. Como dijo Bernardo de Gálvez ante la bahía de Pensacola, el que tenga honor y valor que me siga. 

Imagen: Bernardo de Gálvez (c. 1783-84) por Mariano Salvador Maella. (Wikipedia)

Ración doble de boletines: deprescripción en demencia y actualización en el tratamiento del asma

Estimados compañeros

Sabemos que hoy no es viernes, pero es que nos pueden las ganas de volver a publicar. Después de meses de silencio, el blog renace de sus cenizas y vuelve pisando fuerte con dos pesos pesados: el Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra (bitn) y el Boletín Terapéutico Andaluz (BTA), que nos vienen con dos temas de máxima utilidad para las consultas de Atención Primaria: la deprescripción de fármacos antidemencia y la actualización en el manejo del asma. 

Se trata de un tema del que ya hemos hablado en entradas anteriores del blog (aquí y aquí) y cuya problemática es de todos conocida: los tratamientos se cronifican más allá de toda evidencia y sensatez porque nadie quiere/sabe/se atreve a retirarlos.

Este boletín pretende propocionar una herramienta que sirva de guía para la deprescripción de estos fármacos (anticolinesterásicos y memantina) en los pacientes susceptibles de ello (es de sobra conocido que una de las barreras que encuentran los facultativos para la deprescripción es el desconocimiento de cúando y cómo hacerlo y la incertidumbre ante las posibles consecuencias). 

En el boletín se establecen la situaciones en las que plantearnos la retirada de estos medicamentos (básicamente en pacientes con demencia avanzada (GDS≥6), así como en aquéllos que hayan sufrido efectos adversos o interacciones con otros tratamientos y en quienes no se observe eficacia) y cómo llevarla a cabo (de forma escalonada y monitorizando la respuesta).

Hemos de decir que las recomendaciones contenidas en este boletín coinciden con las del Protocolo de Utilización Terapéutica de Fármacos en Enfermedad de Alzheimer (2018) de la CCOAFT de Andalucía, cuyo seguimiento por los clínicos podríamos calificar de mejorable. Tal vez viendo que desde otros ámbitos se llega a las mismas conclusiones consigamos que estas prácticas vayan calando en el día a día de las consultas.

 

Las últimas guías de asma del 2020 (GINAy GEMA) incorporan cambios en sus recomendaciones de tratamiento, en especial en asma grave. 

Pese a que el tratamiento de mantenimiento se sigue basando en el uso de corticoesteroides inhalados (CI) a las menores dosis posibles y se mantiene la estructura en escalones que debemos subir o bajar en función del estado del paciente, los cambios introducidos, como el empleo de medicamentos biológicos, hacen necesaria una lectura en profundidad.

La nueva guía española (GEMA 5.0) incluye 6 escalones terapéuticos: 

1) Intermitente → SABA a demanda; 

2) Persistente leve → iniciar tratamiento con CI (dosis baja);

3) Persistente moderada → añadir un LABA al CI a dosis baja o aumentar dosis de CI (dosis media);

4) Tratar con CI a dosis media + LABA

5) Persistente grave → aumentar dosis de CI (dosis alta) + LABA;

6) Añadir un fármaco biológico al tratamiento, según fenotipo del paciente → omalizumab, mepolizumab, reslizumab, benralizumab o dupilumab.

El boletín concluye con una serie de recomendaciones sobre el manejo del asma en estos tiempos de COVID-19. Como siempre hacemos, os recomendamos encarecidamente su lectura completa.

En fin, que aquí estamos de vuelta y esperamos que para no volvernos a esconder. ¿Si Gardel ya cantaba "que veinte años no es nada", qué son estos escasos 4 meses de silencio? Pues menos que nada.

 

Hasta pronto