DESINTENSIFICANDO, QUE ES GERUNDIO.

Estimados compañeros

Aunque aún estamos inmersos en este tsunami llamado coronavirus, que ha arrasado con todo, ya se empieza a vislumbrar en el horizonte la tan esperada "desescalada" y llega el momento de prepararnos para retomar todas esas actividades que dejamos aparcadas en su momento. Entre ellas parece sensato centrarse en las que se dirigen a mejorar la seguridad del paciente y reducir los efectos adversos de los medicamentos.

Claro, a todos nos preocupa la seguridad del paciente; continúe, continúe...

Gracias. Pues bien, de lo que vamos a hablar hoy es de una vieja conocida, pero que viene vestida con un traje nuevo: el de la desintensificación.

¿Desintensi... qué?

Desintensificación, de desintensificar, desinflar el soufflé, bajar el pistón, pisar un poco el freno, en resumen, hacer que algo adquiera menor intensidad.

Ah, vale... ¿y el qué?

Pues en este caso que nos ocupa, el tratamiento de la DM2 en mayores de 80 años. 

Bueno... ya estamos con inventos para ahorrar dinero quitando medicamentos...

Pues no, no se trata de eso. 

El tratamiento hipoglucemiante en mayores de 80 años con DM2 debe ser usado con precaución dados los inciertos beneficios de un control glucémico intensivo en estos pacientes y el riesgo evidente de eventos adversos, especialmente de hipoglucemias.

No hay evidencias de la utilidad del tratamiento hipoglucemiante intensivo en esta población y no son previsibles beneficios macro ni microvasculares si el tratamiento no puede prolongarse varios años.

Fuentes tan poco sospechosas de "connivencia con la pérfida administración sanitaria" como UpToDate nos dicen lo siguiente:

• There are virtually no trials that have examined glycemic control and complications focusing on the older patient (>65 years) and, therefore, few data specifically addressing optimal glycemic goals in medication-treated older patients.
• Individualized goals for the very old (eg, frail patients unable to provide self-care) may be even higher (A1C <8.5 percent) and should include efforts to preserve quality of life, avoid hypoglycemia and related complications, and severe hyperglycemia (eg, >350 mg/dL [19.4 mmol/L]). An A1C of 8.5 percent equates to an estimated average glucose of 200 mg/dL (11.1 mmol/L).
• Hypoglycemia should be avoided in older adults. Avoidance of hypoglycemia is an important consideration in choosing therapeutic agents and establishing glycemic goals. Insulin secretagogues such as sulfonylurea and meglitinides, as well all types of insulin, should be used with caution in frail older adults.
• The vulnerability to hypoglycemia is substantially increased in older adults.
• Hypoglycemic episodes in older individuals may also increase the risk of adverse cardiovascular events and cardiac autonomic dysfunction. In addition, severe hypoglycemia requiring hospitalization has been associated with an increased risk of developing dementia that is higher in patients with repeated episodes.
• Even a mild episode of hypoglycemia may lead to adverse outcomes in frail older patients. 

Así que de lo que se trata de se revisar los tratamientos de estos pacientes y bajar su intensidad, ya que el paciente no se va a beneficiar de ese férreo control de la glucemia al que lo estamos sometiendo pero sí se va a ver expuesto a sus riesgos.

Bueno, de acuerdo, aceptemos que no es una nueva medida economicista; ¿pero cómo se hace?

Esta iniciativa se ha articulado en el CP 2020 como un objetivo de revisión de pacientes y, como todas las demás revisiones, está disponible en el Portal de Farmacia. Cada profesional podrá acceder a su listado de pacientes y revisar sus tratamientos.

Como documento de apoyo recomendamos esta Guía canadiense de 2017, que incluye unos útiles algoritmos. Entre sus puntos clave podríamos destacar:

• Reduzca dosis o deprescriba fármacos con mayor probabilidad de producir hipoglucemias (insulina y sulfonilureas) u otros efectos adversos.
• Cambie a otros medicamentos con menos riesgo de producir hipoglucemias.
• Reduzca dosis en fármacos con eliminación renal (como metformina y sitagliptina).

Para ampliar información sobre el tema, como (casi) siempre, nuestro compañero Carlos Fdez-Oropesa tiene una entrada en su blog El Rincón de Sísifo sobre la cuestión cuya lectura también os recomendamos y, por último, os recordamos que los integrantes del Servicio de Farmacia estamos a vuestra disposición para aclararos cualquier duda que os pueda surgir.

A Cicerón, nacido en Arpino el 106 a.C., se le atribuye la frase " De hombres es equivocarse; de locos, persistir en el error". Asumamos que llevamos tiempo equivocándonos a la hora de plantear el tratamiento de la DM2 en estos pacientes y pongámosle remedio. Antes podíamos poner como excusa que no lo sabíamos, ahora los motivos para no hacerlo sonarían mucho peor...