[Ojo de Markov] 9 pasos para el éxito en la prescripción de opioides en dolor crónico no oncológico

Estimados compañeros

Por su interés, este viernes os traemos este número del boletín El Ojo de Markov, que lleva por título 9 pasos para el éxito en la prescripción de opioides en dolor crónico no oncológico. 

 El uso de opioides en dolor crónico no oncológico (DCNO) es un tema controvertido y es, en parte, responsable del incremento tan acusado de la prescripción de opioides a nivel nacional. 

Tal y como se expone en el boletín, el empleo de opioides mayores en DCNO a largo plazo es controvertido y la evidencia disponible escasa. No está claro el beneficio a largo plazo en el alivio del dolor, en la funcionalidad o en la calidad de vida. Hay que aceptar que hay pacientes que fracasan; que sufren efectos adversos graves y que, aunque la prescripción haya sido correcta, es posible un uso inadecuado.

Asimismo, los opioides, manejados de forma correcta, pueden ser muy eficaces en algunos tipos de DCNO. Sin embargo, su empleo a dosis altas durante periodos prolongados, especialmente en poblaciones vulnerables, conlleva un alto riesgo de dependencia, abuso, adicción, uso indebido y conductas aberrantes.

Especialmente llamativa nos parece la última de sus conclusiones: recordar que los opioides se prescriben fácilmente pero su retirada es muy difícil, realidad ésta de sobra conocida por aquellos facultativos con pacientes con DCNO en tratamiento con altas dosis de fentanilo de liberación rápida, pese a estar su uso totalmente desaconsejado y fuera de Ficha Técnica.

Por su interés, recomendamos encarecidamente la lectura de este boletín, en especial a aquellos compañeros que tienen pacientes en esta situación. Que paséis un buen fin de semana.

Medicamentos para el Alzheimer y Augusto Monterroso

Estimados compañeros

Tras un paréntesis estival, volvemos con ánimos renovados y con un tema del que ya hemos hablado en una entrada anterior: los fármacos antidemencia en la Enfermedad de Alzheimer (EA), su modesta eficacia y su tendencia a la cronificación.

Hemos creído pertinente darle una nueva vuelta a este tema al hilo de esta noticia: Francia deja de financiar los medicamentos para el Alzheimer. Esta medida, motivada por su escasa eficacia y desproporcionados efectos adversos, es efectiva desde el 1 de agosto de 2018 y afecta tanto a los inhibidores de la acetilcolisterasa (IACE): donepezilo, galantamina y rivastigmina, como a la memantina.

En nuestro país, mientras que no se tome una decisión similar, seguimos financiando estos medicamentos, pero dado que su evidencia a largo plazo de resultados en salud es limitada y poco concluyente, se impone que estos tratamientos sean objeto de una evaluación periódica (cada 6 meses en fases iniciales y posteriormente, de forma anual). Como guía y ayuda para ello, creemos interesante compartir con vosotros el documento Seguimiento y retirada de fármacos antidemencia, publicado en 2016 por Osakidetza. En él se abordan aspectos generales tanto de la enfermedad como del tratamiento farmacológico, incluyendo su evaluación, cuándo procedería retirarlo y cómo hacerlo.

¿Cuál es la situación en nuestro Distrito?

Hemos analizado el uso de IACEs en nuestro Distrito. Actualmente, tenemos unos 951 pacientes con donepezilo, galantamina o rivastigmina.  De ellos, casi un 30% llevan 5 o más años de tratamiento (hay pacientes que llevan más de 9 años). Estas duraciones de tratamiento tan prolongadas son especialmente llamativas si tenemos en cuenta que sólo están indicados en EA leve a moderadamente grave y que, por desgracia, se trata de una enfermedad cuya progresión no se detiene. Como se afirma en el informe de Osakidetza, sólo se recomienda mantener el tratamiento si el Mini-Mental (MMSE) permanece por encima de 10 puntos y las condiciones globales, funcionales y de comportamiento del paciente permanecen a un nivel que se considere que merece la pena continuar con el mismo.

Una vez más nos encontramos con el clásico caso: medicamentos que se inician pero que nadie parece querer o poder retirar cuando su uso ya no está justificado. Así, entre todos, seguimos sometiendo a los pacientes a tratamientos que no están exentos de efectos adversos a cambio de un beneficio prácticamente inexistente. La solución es bien conocida: la revisión periódica de los tratamientos y, llegado el caso, su deprescripción. Se trata de un problema que debemos abordar; seguir sin hacer nada y cerrar los ojos no arreglará nada. Como en el cuento de Monterroso, cuando despertemos, el dinosaurio todavía estará allí.

Que paséis un buen fin de semana. 

(INFAC) Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Estimados compañeros

En muchas ocasiones queremos actualizar nuestros conocimientos sobre una patología concreta pero no sabemos exactamente dónde encontrar algo que cumpla las 3 C (corto, claro y de calidad). 

Por cumplir esas tres condiciones, traemos este viernes a nuestro blog este boletín INFAC que hace un repaso a diversos aspectos de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal.  Así, en 7 páginas, se aborda su epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico, su tratamiento (tanto farmacológico como quirúrgico) y diversas consideraciones prácticas y recomendaciones.

Recomendamos encarecidamente su lectura a todo aquel que desee, de una forma rápida, actualizar sus conocimientos sobre esta patología.

Que paséis un estupendo fin de semana.

(BMJ) Uso de iDPP-4 y enfermedad inflamatoria intestinal. Estudio de cohortes

Estimados compañeros

Ya está aquí el verano y lo iniciamos con este artículo que han publicado en el BMJ y del que hemos tenido noticia gracias a los compañeros de Cadime. Se trata de un estudio de cohortes que analiza la relación entre el uso de inhibidores de la DPP-4 (iDPP-4) y la incidencia de enfermedad inflamatoria intestinal en pacientes con DM2. 

El estudio, que incluyó a más de 140.000 pacientes en el Reino Unido, muestra que los hazard ratio se incrementan gradualmente con la exposición prolongada, alcanzando el pico máximo después de 3-4 años de uso (2,90; IC95%: 1,31 a 6,41). Los autores concluyen que pese a que este hecho debe ser corroborado por estudios posteriores, los prescriptores deben estar alerta de esta posible asociación. 

Que paséis un estupendo fin de semana.

[Prescrire] Medicamentos a evitar en 2018

Estimados compañeros

Este viernes os traemos un artículo que nos parece fundamental que conozcáis. Se trata del listado que anualmente publica la revista francesa Prescrire, donde se recogen aquellos medicamentos que cuya prescripción debe evitarse, bien por presentar un balance beneficio-riesgoriesgo desfavorable o bien porque existan alternativas más seguras.

Así, los criterios para que un medicamento se incluya en el listado son:

a) Riesgo desproporcionado en comparación con los beneficios que aporta.

b) Baja utilidad terapéutica por existir alternativas con un balance beneficio-riesgo más favorable.

c) No ha demostrado eficacia más allá de un efecto placebo y presenta efectos adversos graves.

d) Es un medicamento nuevo cuyo balance beneficio-riesgo es menos favorable que el de otra alternativa. 

 Respecto al listado del año pasado, podemos destacar que este año ya no están en la lista canaglifocina y dapaglifozina, ya que se está revaluando su beneficio-riesgo, mientras que entran en la lista nuevos medicamentos como bazedoxifeno combinado con estrógenos, del que ya hemos hablado anteriormente.

Aunque os hemos puesto el enlace al documento original, los compañeros del SACyL lo han traducido conservando sólo los medicamentos comercializados en España. En cada caso se incluye la justificación de su inclusión en el listado y se propone una alternativa.

Os animamos a revisar el listado y a ver, a modo de bingo, cuántos medicamentos contenidos en él tienen vuestros pacientes. En cada caso, deberíamos reflexionar sobre la conveniencia de ese tratamiento. La tarea no es sencilla, pero alguien debe hacerla.... 

¿Alguien ha cantado línea?

Que paséis un estupendo fin de semana

[Bit Navarra] Sacubitrilo/Valsartán en insuficiencia cardiaca: evaluación crítica del ensayo Paradigm-HF

Estimados compañeros

Tras una ausencia que ha sido más prolongada de lo deseado, os traemos este viernes una evaluación crítica del ensayo Paradigm-HF por parte de los compañeros del Servicio Navarro de Salud. 

En primer lugar, haremos un poco de memoria; ¿en qué consistió este ensayo?

El estudio PARADIGM-HF, ensayo multinacional, aleatorizado, doble ciego de fase III, financiado por Novartis, comparó la combinación a dosis fijas de sacubitrilo 97 mg/valsartan 103 mg (SAC/VAL 200 mg), dos veces al día, con enalapril 10 mg, dos veces al día, en el tratamiento de 8.399 pacientes con 18 o más años de edad, con insuficiencia cardiaca sintomática (NYHA II-IV) y fracción de eyección reducida (Fer). La variable principal combinada fue la muerte de causa cardiovascular (CV) u hospitalización por IC. La variable de valoración secundaria fue la mortalidad por cualquier causa.

El ensayo se tuvo que detener prematuramente, de acuerdo a reglas preespecificadas, tras una mediana de seguimiento de 27 meses, porque el límite para un beneficio extremadamente claro con SAC/VAL se había superado. Así, SAC/VAL fue superior a enalapril en reducir el riesgo absoluto de muerte CV u hospitalización por IC en un 4,7% (21,8% vs 26,5%), con un NNT de 21 y una HR de 0,80 (IC95%: 0,73-0,87), todo ello referido a la mediana de tiempo de seguimiento (27 meses). Ambos componentes de la variable principal contribuyeron a la reducción del riesgo. El efecto se observó al inicio, se mantuvo a lo largo del periodo de seguimiento y fue consistente en los subgrupos de pacientes considerados. Se encontró también una reducción absoluta de un 2,8% de la mortalidad por cualquier causa en el brazo de SAC/VAL frente a enalapril (17,0% vs 19,8%) con una HR de 0,84 (IC95%: 0,76-0,93).

Ante estos resultados, la conclusión de los autores fue que SAC/VAL era superior a enalapril en la reducción del riesgo de muerte y de hospitalización por insuficiencia cardiaca. Este estudio permitió que en 2015 se aprobara SAC/VAL para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica (ICC) en EEUU y UE y que se llegara a hablar de un nuevo umbral para la esperanza en los pacientes con insuficiencia cardiaca.

¿En vista a esos resultados, debe sustituir SAC/VAL a la terapia actual con IECAs o ARA-II, como defienden los principales responsables del ensayo? Los compañeros de Navarra afirman que no. ¿En qué se basan?

Para afirmar eso, se basan en los siguientes puntos, que constituyen las conclusiones de su evaluación:

I. El ensayo no aclara si se inhibió en similar intensidad el Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) en ambos brazos al no aislar el efecto añadido por la acción de sacubitrilo.

II. Hay indicios de una mayor intensidad del bloqueo del SRAA en el brazo de SAC/VAL que podría explicar al menos parte de las diferencias y que es consecuencia de utilizar una dosis proporcionalmente mayor de valsartan (103 mg, que equivalen a 160 mg por el aumento de su biosisponibilidad al asociarse a sacubitrilo) que de enalapril (10 mg) y del refuerzo que ejercería sacubitrilo sobre dicho bloqueo.

Esa dosis de enalapril es la mitad de la recomendada por la Guía de la ECS (20 mg dos veces al día) y la mínima recomendada por la Guía de la ACCF/AHA (entre 10 y 20 mg dos veces al día). Sin embargo, la dosis objetivo de valsartan fue la recomendada por ambas guías (160 mg dos veces al día).

III. Otros factores limitantes de la validez externa de los resultados de eficacia (supraestimándola) y de seguridad (infraestimando el riesgo de efectos secundarios) son la finalización anticipada del ensayo por beneficio y la presencia de estrictos y numerosos criterios de inclusión y exclusión. 

IV. La edad, sexo, clase funcional y comorbilidad de los pacientes incluidos en el ensayo tienen poco que ver con las del conjunto de pacientes con iCC que reciben atención médica ambulatoria o que ingresan en nuestros hospitales. De hecho, las exploraciones muestran que una reducida proporción de pacientes con ICC-Fer sería elegible para tratamiento con SAC/VAL en la vida real teniendo en cuenta los criterios del estudio.
 

V. Todo ello desaconseja considerar a SAC/VAL como fármaco de primera elección en el tratamiento de los pacientes con ICC-Fer. Por motivos de eficacia y seguridad, se deben seleccionar de forma exquisita a aquellos pacientes que más se puedan beneficiar del fármaco, es decir, aquellos que más similitudes clínico-epidemiológicas guarden con los incluidos en la fase doble ciego del ensayo y que en España son, como grupo, aquellos controlados en las consultas de cardiología.

Recomendándoos leer los documentos originales, os deseamos un estupendo fin de semana.

 

[BITN] Estrógenos conjugados/bazedoxifeno (Duavive®) para los síntomas de la menopausia

Estimados compañeros

Este viernes vamos a hablar de Duavive, una combinación de estrógenos conjugados y bazedoxifeno (modulador selectivo de los receptores estrogénicos).  

Si consultamos la Ficha Técnica del medicamento, vemos que Duavive está indicado para El tratamiento de los síntomas de la deficiencia de estrógenos en mujeres postmenopáusicas con útero (con ausencia de menstruación durante al menos 12 meses) para las que no resulte apropiado una terapia con progestágenos. Asimismo, se informa de que La experiencia con el tratamiento en mujeres de más de 65 años es limitada.

Se trata, como todos sabéis, de un medicamento sometido a visado y reservado a tratamiento en segunda línea para el manejo de los síntomas asociados a la deficiencia de estrógenos en mujeres que no son candidatas a una terapia con progestágenos.

Todo esto viene a colación porque hoy os traemos la Ficha de evaluación terapéutica de Duavive (estrógenos combinados/bazedoxifeno), elaborada por nuestros compañeros del Servicio Navarro de Salud. Pasaremos ahora a resumir sus aspectos más destacados, aunque ya os adelantamos que el subtítulo es Encontrarle un lugar en la terapéutica provoca sofocos. Empecemos...

Eficacia clínica

No se ha comparado directamente con estrógenos/progestágenos, que es el tratamiento de elección de los síntomas de la menopausia. Los ensayos pivotales fueron controlados con placebo, obteniendo un beneficio frente a placebo de una reducción de casi 3 sofocos moderados-intensos al día.

Seguridad

El perfil de seguridad a largo  plazo es desconocido debido a  la corta duración de los ensayos, encontrándose dentro del  plan de gestión de riesgos la  seguridad endometrial, tromboembólica y cardiovascular. El efecto adverso más frecuente es el dolor abdominal (10%).
Tres miembros del Comité de la EMA (Alemania, Francia y República Checa) se posicionaron en contra de la autorización de este medicamento, por considerar que el balance beneficio/riesgo era negativo. Principalmente debido a que la seguridad endometrial no ha sido bien evaluada, la ausencia de datos a largo plazo y la inexistencia de datos con estrógenos/bazedoxifeno en el subgrupo de pacientes intolerantes a los progestágenos.

Lugar en la terapéutica

Estrógenos/bazedoxifeno no supone un avance terapéutico y su uso quedaría únicamente relegado al tratamiento de síntomas vasomotores moderados-intensos en mujeres postmenopáusicas menores de 65 años con útero intolerantes a progestágenos, asumiendo las incertidumbres existentes en cuanto a seguridad.

Como siempre, os recomendamos leer la evaluación completa y nos despedimos deseándoos un estupendo fin de semana.