[INFAC] Carga anticolinérgica: ¿Cómo aligerarla?

Estimados compañeros

Este viernes os traemos un interesantísimo boletín INFAC (editado por Osakidetza) que lleva por título Carga anticolinérgica: ¿Cómo aligerarla?

El sistema colinérgico tiene un papel importante en la memoria, el control del ritmo cardíaco, la presión arterial, la digestión y los movimientos involuntarios, entre otros. Los medicamentos con actividad anticolinérgica, que se prescriben para muy variadas indicaciones, bloquean el efecto de la acetilcolina, tanto a nivel central como periférico.

A pesar de la evidencia conocida y creciente acerca de los efectos adversos de los fármacos anticolinérgicos en ancianos y de las recomendaciones para reducir su prescripción inadecuada, la exposición de personas mayores a estos fármacos es elevada.

La combinación de fármacos con acción anticolinérgica (la llamada “carga anticolinérgica” o “carga antimuscarínica”) puede dar lugar a efectos adversos acumulativos  en personas con multimorbilidad, riesgo que aumenta con la edad y la fragilidad. Esta carga total dependerá de la potencia anticolinérgica de cada medicamento y de la dosis empleada.

El objetivo de este boletín es llamar la atención sobre la importancia de la carga anticolinérgica y proponer estrategias y alternativas de tratamiento para reducirla. Son de especial interés los apartados CARGA ANTICOLINÉRGICA: FÁRMACOS PRINCIPALES Y ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO y PRESCRIPCIÓN PRUDENTE DE ANTICOLINÉRGICOS EN PERSONAS MAYORES. Asimismo, tenemos disponible una presentación en PwP sobre el tema.

Por último, dado que no hay nada mejor que ver la aplicación práctica de un concepto para que se nos quede, os recomendamos la lectura de la entrada del Blog de la SEFAP (Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria), que lleva por título Medicamentos con actividad anticolinérgica: decálogo para una prescripción prudente.

En ella podréis ver el caso real de Manuela, una paciente de carne y hueso en la que una correcta intervención sobre la carga anticolinérgica de su tratamiento generó una importante mejora en su estado de salud.

Que paséis un excelente fin de semana.

[BitNavarra] Plantas Medicinales: Naturales pero no Inocuas (Parte 2)

Estimados compañeros

Tras nuestra entrada de la semana pasada, cerramos el círculo con la publicación de la segunda parte. En esta ocasión, las plantas y sus derivados analizados por nuestros compañeros del Servicio Navarro de Salud fueron la onagra, el regaliz, la soja, el té verde y la valeriana.

Recomendamos encarecidamente su lectura para tomar conciencia de este problema y poder aconsejar mejor a nuestros pacientes y, al mismo tiempo, despojarnos de falsos mitos sobre estos productos porque, ya se sabe, quién esté libre de pecado, que tire la primera acelga.

Que paséis un estupendo fin de semana.  

Imagen: RPV

[BitNavarra] Plantas Medicinales: Naturales pero no Inocuas (Parte 1)

Estimados compañeros

Esta semana, en nuestro afán por encontrar cosas que os sean de utilidad en vuestra práctica clínica diaria, nos hemos fijado en el último número publicado del Boletín de Información Terapéutica de Navarra (BitN), auténtico referente por su calidad y rigor científicos y que lleva por título Plantas medicinales: naturales pero no inocuas (parte1).

En este número, nuestros compañeros navarros revisan la evidencia disponible acerca de los efectos adversos e interacciones con fármacos de algunas de las plantas medicinales más consumidas (en concreto, ajo, aloe vera, arándano, hierba de San Juan y levadura roja de arroz). 

Como sabemos, existe una conciencia generalizada entre la población que asocia los conceptos de "natural" con "bueno", "inocuo" o "seguro" y nada más lejos de la realidad. El uso de las plantas medicinales no está exento de riesgos, tanto por su acción sobre el organismo como por su capacidad de interactuar con otros tratamientos farmacológicos. Nos parece que este boletín puede resultar de gran ayuda a los profesionales, tanto a la hora de tomar conciencia del problema como de educar a los pacientes.

Siempre recordaré al Dr. Roberto Xalabarder, reírse por lo bajini cuando alguien proclamaba las bondades intrínsecas de los productos "naturales", para a continuación responder socarronamente "sí, sí, como el curare".

Que paséis un estupendo fin de semana.

Imagen: RPV

Manejo preoperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico

Estimados compañeros

Retomamos nuestra actividad tras este paréntesis estival y lo hacemos con un documento del que hemos tenido conocimiento gracias a los compañeros del Portal del Medicamento del SaCyL y que nos ha parecido enórmemente útil.

Se trata del Documento de Consenso del Manejo preoperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico, publicado a finales de febrero de 2019. Esta guía tiene como objetivo proponer una serie de recomendaciones prácticas y sencillas con el fin de homogeneizar la práctica clínica diaria.

De este modo, el esquema de utilización de la guía es el siguiente:

#1. Evaluación del riesgo tromboembólico del paciente, mediante 2 sencillas tablas, según el tratamiento anticoagulante/antiagregante.
 

#2. Valoración del riesgo hemorrágico según el tipo de intervención, agrupadas en 16 apartados.
 

#3. Retirada sí/no y cuándo del tratamiento anticoagulante/antiagregante siguiendo el algoritmo específico y según el riesgo tromboembólico y hemorrágico elegidos previamente.
 

#4. Cuándo reponer el tratamiento antitrombótico.

También se plantean recomendaciones en caso de cirugía urgente, para la que se utiliza un algoritmo específico para pacientes en terapia anticoagulante y para pacientes en tratamiento antiagregante plaquetario.

Que paséis un estupendo fin de semana.

Imagen: Rafa Páez Requena

 

[bitn] SUPLEMENTOS DE VITAMINA D A DEBATE

 

Estimados compañeros:

En los últimos años,  estamos viviendo con cierta preocupación, como  la incorporación de nuevas técnicas analíticas, más accesibles, para la determinación del calcidiol, han podido propiciar la extensión del cribado y/o la suplementación con vitamina D a pacientes que no presentan signos clínicos o factores de riesgo que realmente justifiquen su uso. 

Una vez obtenido el resultado analítico, con la inherente variabilidad admisible entre las distintas técnicas/laboratorios, se plantea un nuevo dilema: ¿cual es el punto de corte para definir la deficiencia, insuficiencia o suficiencia de vitamina D?  

Para aclarar estas dudas hoy os proponemos  la lectura del último número publicado del bitn titulado "Cribado y suplementación de vitamina D en adultos: sol y sombras". Las conclusiones principales que extraemos textualmente de este  boletín son:

- en general, el aporte de vitamina D estaría indicado únicamente en pacientes con enfermedad renal crónica que presenten hiperparatiroidismo grave, en hipoparatiroidismo, en situaciones de malabsorción y en caso de confirmarse deficit de la misma en personas institucionalizadas o que presenten alteración del metabolismo fosfocálcico.

- en mujeres embarazadas, sin otros factores de riesgo, las necesidades de vitamina D son las mismas que en mujeres no embarazadas. Además, en este caso habría que considerar la seguridad en la administación de los distintos preparados durante el embarazo y lactancia.

- en este momento, no se puede establecer correlación entre niveles bajos de vitamina D con enfermedades cardiovasculares, alteraciones del metabolismo glucídico y de lípidos o cancer, por tanto, no se recomienda la generalización de la prescripción de vitamina D para conseguir efectos extraóseos.

- existen limitaciones en la determinación de la concentración sérica de calcidiol (25(OH)-D) derivadas de las diferencias de sensibilidad, especificidad y precisión de las diferentes técnicas y/o laboratorios, que han de ser tenidas en cuenta para la correcta interpretación de resultados.

- las categorías de "deficiencia", "insuficiencia" se definieron a partir de la concentración de calcidiol y de la teórica repercusión que tendría sobre el metabolismo óseo, existiendo incertidumbre, en este momento, sobre su impacto clínico real.

- en general, concentraciones a partir de 20ng/ml de calcidiol cubrirían las necesidades de la mayor parte de la población.

 

Destacar también, que en el mes de marzo la AEMPS, en su nota informativa de referencia: MUH (FV), 2/2019, alertaba sobre casos graves de hipercalcemia por sobredosificación en pacientes adultos y pediatría, asociados tanto a errores en la selección del preparado que contiene vitamina D, como a la dispensación o administración del medicamento por parte del paciente/familiares (errores de pauta posológica, duración del tratamiento, preparados para adultos utilizados en pediatría ..).

Para finalizar un último apunte, la exposición solar sigue siendo el factor crítico para la producción de vitamina D y tal como en el bitn se cita: "con la exposición de cara, brazos y manos, durante 10-15 minutos, 2-3 veces por semana entre las 10 horas y las 15 horas en verano, primavera y otoño, en un país como España, sería suficiente para satisfacer los requerimientos de vitamina D". 

No esta nada mal esta recomendación para acabar la entrada de hoy, así que os recomendamos que aprovechéis las vacaciones estivales para descansar y disfrutar del sol siempre con moderación.

¡Buen fin de semana a todos!

Imagen: Lola Llamas.

[EMA] Biosimilares

Estimados compañeros:

Desde que en 2006 se aprobó el primer biosimilar de la hormona del crecimiento en la Unión Europea, se han ido incorporando nuevos medicamentos biosimilares al mercado, conforme se iba finalizando el periodo de protección de patente y de exclusividad de su medicamento biológico o biotecnológico de referencia. 

Un biosimilar es un medicamento biológico o biotecnológico, que se desarrolla para que sea altamente similar a otro medicamento ya comercializado, denominado medicamento de referencia.

En estos 13 años, ha habido profusa información sobre biosimilares dirigida a los profesionales sanitarios. Prácticamente todos los boletines farmacoterapéuticos españoles, como INFAC, Bitn, boletín de SESCAM o  El ojo de Markov, han dedicado una de sus ediciones a este tema; las sociedades científicas, como la SEFH, han emitido informes de posicionamiento y por supuesto, la propia Asociación Española de Biosimilares BioSim, ha difundido información sobre la cuestión. Aún asi, siempre viene bien volver a la fuente originaria de información, la EMA, para revisar cuáles son los requisitos de autorización de estos medicamentos, especialmente aquellos  conceptos claves sobre ensayos de comparabilidad, inmunogenicidad o extrapolación de indicaciones, sobre los que suele tratarse en los foros profesionales. 

Sí además queréis resolver dudas de vuestros pacientes os recomendamos el boletin de la AGEMED o algún video divulgativo de la EMA.

¡Buen fin de semana a todos!

Imagen: María Baró.

(UpToDate) Uso combinado de fármacos en la deshabituación tabáquica

Estimados compañeros

Abrimos hoy debate sobre la eficacia y seguridad de la combinaciones de fármacos en la deshabituación tabáquica en adultos. Para ello, inciamos nuestra búsqueda en UpToDate, concretamente en su actualización de febrero de 2019. En una primera lectura, nos llama la atención el limitado número de estudios disponibles sobre la utilización  combinada de los farmacos de primera línea, especialmente en las asociaciones de vareniclina, bien sea con parches de nicotina o con  bupropión.

Sobre la asociación vareniclina-parches de nicotina, encontramos referenciado un estudio doble ciego, randomizado, de 446 pacientes, publicado en JAMA en julio 2014, donde esta asociación vs vareniclina en monoterapia, mostró un aumento significativo de los pacientes que se mantenían sin fumar a las 12 semanas y a los seis meses. De este estudio destacar, en primer lugar, que se realizó en fumadores de buen estado de salud, por los rigurosos criterios de exclusión definidos. El esquema de tratamiento que siguieron los participantes fue el siguiente:

• 2 semanas antes de dejar de fumar: parche de nicotina 15 mg/ parche placebo.

• 1 semana antes de dejar de fumar: se añade en ambos grupos vareniclina, con titulación de dosis progresiva hasta hasta alcanzar 1 mg/12 h.

• 12 semanas: parches de nicotina 15 mg/ parches placebo y 1mg/12 h de vareniclina.

• La semana 13: retirada de parches y disminución gradual de la dosis de vareniclina.

El efecto aditivo en la eficacia de la combinación pudiera deberse, según los autores, a que aunque actúan sobre los mismos receptores nicotínicos α₄ β₂ a nivel cerebral, ninguno de los dos fármacos por separado consigue saturarlos completamente. En cuanto a la efectos adversos que presentaron los participantes, no se encontraron diferencias significativas entre grupos, salvo en las reacciones dérmicas de la rama de tratamiento combinado. No obstante, como se argumenta en el apartado de discusión, los resultados en cuanto a seguridad y tolerabilidad tienen importantes limitaciones, ya que el estudio no tiene la potencia necesaria para valorar estas variables y, como hemos dicho antes, porque los criterios de exclusión propiciaron la participación en el ensayo de fumadores relativamente sanos.

Con respecto a la terapia combinada vareniclina-bupropión vs vareniclina en monoterapia, el estudio multicéntrico, doble ciego, randomizado, citado en UpToDate, realizado en 506 fumadores también "sanos" (JAMA enero 2014),  mostró diferencias significativas en la tasa de abstinencia en las semanas 12 y 26. Estas diferencias significativas se encontraron dentro de la rama de terapia combinada, concretamente en el subgrupo de pacientes que presentaron un mayor grado de abstinencia en los primeros 14 días después de dejar de fumar. A más largo plazo, en la semana 52, ya habían desaparecido las diferencias entre los que recibieron terapia combinada vs monoterapia. El porcentaje de abandono de participantes del estudio fue del 38%.

En lo referente a las combinaciones de tratamiento de reemplazo con nicotina, ya sea con bupropión o nortriptilina, no existe suficiente evidencia de su utilidad a largo plazo, según la revisión Cochrane 2014. 
 

A la vista de estos resultados, el uso combinado de fármacos en la deshabituación tabáquica, puede ser una alternativa a valorar de manera individualizada en función del perfil de los pacientes, especialmente en aquellos que hayan respondido parcialmente a terapias iniciales, no consiguiendo dejar de fumar y en donde la relación riesgo beneficio y el coste que supone la terapia combinada, puedan resultar favorables. En cualquier caso, como hemos visto, en este momento, los hallazgos de los estudios son de corta duración y no son generalizables, siendo necesarios más estudios que determinen la eficacia y seguridad a largo plazo de estas combinaciones.

¡Buen fin de semana a todos!  

Foto: M.Baró