(UpToDate) Uso combinado de fármacos en la deshabituación tabáquica

Estimados compañeros

Abrimos hoy debate sobre la eficacia y seguridad de la combinaciones de fármacos en la deshabituación tabáquica en adultos. Para ello, inciamos nuestra búsqueda en UpToDate, concretamente en su actualización de febrero de 2019. En una primera lectura, nos llama la atención el limitado número de estudios disponibles sobre la utilización  combinada de los farmacos de primera línea, especialmente en las asociaciones de vareniclina, bien sea con parches de nicotina o con  bupropión.

Sobre la asociación vareniclina-parches de nicotina, encontramos referenciado un estudio doble ciego, randomizado, de 446 pacientes, publicado en JAMA en julio 2014, donde esta asociación vs vareniclina en monoterapia, mostró un aumento significativo de los pacientes que se mantenían sin fumar a las 12 semanas y a los seis meses. De este estudio destacar, en primer lugar, que se realizó en fumadores de buen estado de salud, por los rigurosos criterios de exclusión definidos. El esquema de tratamiento que siguieron los participantes fue el siguiente:

• 2 semanas antes de dejar de fumar: parche de nicotina 15 mg/ parche placebo.

• 1 semana antes de dejar de fumar: se añade en ambos grupos vareniclina, con titulación de dosis progresiva hasta hasta alcanzar 1 mg/12 h.

• 12 semanas: parches de nicotina 15 mg/ parches placebo y 1mg/12 h de vareniclina.

• La semana 13: retirada de parches y disminución gradual de la dosis de vareniclina.

El efecto aditivo en la eficacia de la combinación pudiera deberse, según los autores, a que aunque actúan sobre los mismos receptores nicotínicos α₄ β₂ a nivel cerebral, ninguno de los dos fármacos por separado consigue saturarlos completamente. En cuanto a la efectos adversos que presentaron los participantes, no se encontraron diferencias significativas entre grupos, salvo en las reacciones dérmicas de la rama de tratamiento combinado. No obstante, como se argumenta en el apartado de discusión, los resultados en cuanto a seguridad y tolerabilidad tienen importantes limitaciones, ya que el estudio no tiene la potencia necesaria para valorar estas variables y, como hemos dicho antes, porque los criterios de exclusión propiciaron la participación en el ensayo de fumadores relativamente sanos.

Con respecto a la terapia combinada vareniclina-bupropión vs vareniclina en monoterapia, el estudio multicéntrico, doble ciego, randomizado, citado en UpToDate, realizado en 506 fumadores también "sanos" (JAMA enero 2014),  mostró diferencias significativas en la tasa de abstinencia en las semanas 12 y 26. Estas diferencias significativas se encontraron dentro de la rama de terapia combinada, concretamente en el subgrupo de pacientes que presentaron un mayor grado de abstinencia en los primeros 14 días después de dejar de fumar. A más largo plazo, en la semana 52, ya habían desaparecido las diferencias entre los que recibieron terapia combinada vs monoterapia. El porcentaje de abandono de participantes del estudio fue del 38%.

En lo referente a las combinaciones de tratamiento de reemplazo con nicotina, ya sea con bupropión o nortriptilina, no existe suficiente evidencia de su utilidad a largo plazo, según la revisión Cochrane 2014. 
 

A la vista de estos resultados, el uso combinado de fármacos en la deshabituación tabáquica, puede ser una alternativa a valorar de manera individualizada en función del perfil de los pacientes, especialmente en aquellos que hayan respondido parcialmente a terapias iniciales, no consiguiendo dejar de fumar y en donde la relación riesgo beneficio y el coste que supone la terapia combinada, puedan resultar favorables. En cualquier caso, como hemos visto, en este momento, los hallazgos de los estudios son de corta duración y no son generalizables, siendo necesarios más estudios que determinen la eficacia y seguridad a largo plazo de estas combinaciones.

¡Buen fin de semana a todos!  

Foto: M.Baró