DESINTENSIFICANDO, QUE ES GERUNDIO.

Estimados compañeros

Aunque aún estamos inmersos en este tsunami llamado coronavirus, que ha arrasado con todo, ya se empieza a vislumbrar en el horizonte la tan esperada "desescalada" y llega el momento de prepararnos para retomar todas esas actividades que dejamos aparcadas en su momento. Entre ellas parece sensato centrarse en las que se dirigen a mejorar la seguridad del paciente y reducir los efectos adversos de los medicamentos.

Claro, a todos nos preocupa la seguridad del paciente; continúe, continúe...

Gracias. Pues bien, de lo que vamos a hablar hoy es de una vieja conocida, pero que viene vestida con un traje nuevo: el de la desintensificación.

¿Desintensi... qué?

Desintensificación, de desintensificar, desinflar el soufflé, bajar el pistón, pisar un poco el freno, en resumen, hacer que algo adquiera menor intensidad.

Ah, vale... ¿y el qué?

Pues en este caso que nos ocupa, el tratamiento de la DM2 en mayores de 80 años. 

Bueno... ya estamos con inventos para ahorrar dinero quitando medicamentos...

Pues no, no se trata de eso. 

El tratamiento hipoglucemiante en mayores de 80 años con DM2 debe ser usado con precaución dados los inciertos beneficios de un control glucémico intensivo en estos pacientes y el riesgo evidente de eventos adversos, especialmente de hipoglucemias.

No hay evidencias de la utilidad del tratamiento hipoglucemiante intensivo en esta población y no son previsibles beneficios macro ni microvasculares si el tratamiento no puede prolongarse varios años.

Fuentes tan poco sospechosas de "connivencia con la pérfida administración sanitaria" como UpToDate nos dicen lo siguiente:

• There are virtually no trials that have examined glycemic control and complications focusing on the older patient (>65 years) and, therefore, few data specifically addressing optimal glycemic goals in medication-treated older patients.
• Individualized goals for the very old (eg, frail patients unable to provide self-care) may be even higher (A1C <8.5 percent) and should include efforts to preserve quality of life, avoid hypoglycemia and related complications, and severe hyperglycemia (eg, >350 mg/dL [19.4 mmol/L]). An A1C of 8.5 percent equates to an estimated average glucose of 200 mg/dL (11.1 mmol/L).
• Hypoglycemia should be avoided in older adults. Avoidance of hypoglycemia is an important consideration in choosing therapeutic agents and establishing glycemic goals. Insulin secretagogues such as sulfonylurea and meglitinides, as well all types of insulin, should be used with caution in frail older adults.
• The vulnerability to hypoglycemia is substantially increased in older adults.
• Hypoglycemic episodes in older individuals may also increase the risk of adverse cardiovascular events and cardiac autonomic dysfunction. In addition, severe hypoglycemia requiring hospitalization has been associated with an increased risk of developing dementia that is higher in patients with repeated episodes.
• Even a mild episode of hypoglycemia may lead to adverse outcomes in frail older patients. 

Así que de lo que se trata de se revisar los tratamientos de estos pacientes y bajar su intensidad, ya que el paciente no se va a beneficiar de ese férreo control de la glucemia al que lo estamos sometiendo pero sí se va a ver expuesto a sus riesgos.

Bueno, de acuerdo, aceptemos que no es una nueva medida economicista; ¿pero cómo se hace?

Esta iniciativa se ha articulado en el CP 2020 como un objetivo de revisión de pacientes y, como todas las demás revisiones, está disponible en el Portal de Farmacia. Cada profesional podrá acceder a su listado de pacientes y revisar sus tratamientos.

Como documento de apoyo recomendamos esta Guía canadiense de 2017, que incluye unos útiles algoritmos. Entre sus puntos clave podríamos destacar:

• Reduzca dosis o deprescriba fármacos con mayor probabilidad de producir hipoglucemias (insulina y sulfonilureas) u otros efectos adversos.
• Cambie a otros medicamentos con menos riesgo de producir hipoglucemias.
• Reduzca dosis en fármacos con eliminación renal (como metformina y sitagliptina).

Para ampliar información sobre el tema, como (casi) siempre, nuestro compañero Carlos Fdez-Oropesa tiene una entrada en su blog El Rincón de Sísifo sobre la cuestión cuya lectura también os recomendamos y, por último, os recordamos que los integrantes del Servicio de Farmacia estamos a vuestra disposición para aclararos cualquier duda que os pueda surgir.

A Cicerón, nacido en Arpino el 106 a.C., se le atribuye la frase " De hombres es equivocarse; de locos, persistir en el error". Asumamos que llevamos tiempo equivocándonos a la hora de plantear el tratamiento de la DM2 en estos pacientes y pongámosle remedio. Antes podíamos poner como excusa que no lo sabíamos, ahora los motivos para no hacerlo sonarían mucho peor...

Estimados compañeros

En estos días tan difíciles que estamos viviendo, donde el mundo entero se ha detenido ante la pandemia que está provocando el COVID-19, más que nunca abrimos nuestra ventana del blog para llegar hasta vosotros e intentar, dentro de la incertidumbre actual, aportar información veraz y de fácil lectura sobre el tratamiento frente a la infección por COVID-19.

En esta ocasión, os recomendamos seguir las notas informativas y de seguridad para profesionales sanitarios que publica la AEMPS. Además de las notas de esta semana sobre ibuprofeno- COVID 19 o IECA/ARA II - COVID 19 , destacamos la nota informativa para profesionales sanitarios de 16/03/20  donde se encontran los medicamentos se están utilizando a nivel mundial en ensayos clínicos frente al COVID 19. Un ejemplo de ellos son los ensayos con hidroxicloroquina, fármaco que tradicionalmente se venía empleando en el tratamiento de la artritis reumatoide, el lupus eritomatoso o la malaria y que ahora por su potencial acción sobre la fusión virus-célula y por su efecto inmunomodulador y antiinflamatorio, está siendo probado también frente al COVID. Aquí os dejamos un enlace a un resumen muy interesante de la Comunidad de Madrid al respecto.

Por último, aconsejaros muy especialmente la lectura de las perlas farmacoterapéuticas, que nuestro compañero Carlos Fernández Oropesa, está compartiendo sobre el COVID 19 en su blog el Rincón de Sísifo. Ocupan nuestro lugar destacado de hoy, sus revisiones actualizadas y certeras , muy interesantes para estos tiempos de rápida volatilidad informativa. 

Nos despedimos emplazándoos para el viernes que viene, esperando que os cuidéis mucho y agradeciendo enormemente vuestro extraordinario trabajo.

¡¡Buen fin de semana, valientes!!

Herramientas prácticas para la deprescripción

Estimados compañeros

Siempre hemos tenido un poco la impresión de ser "la voz que clama en el desierto", lanzando nuestras proclamas sin estar seguros de si llegan a alguien realmente. Ahora lo pensamos con más razón, pues tras una larga travesía por este desolado paisaje, sin publicar nuevas entradas, volvemos a la carga con uno de nuestros temas favoritos: la deprescripción.

Es de sobra conocida la alta prevalencia de consumo de medicamentos inadecuados (fármacos que deberían ser evitados por el riesgo de RAM e interacciones, o por ser ineficaces) en pacientes mayores polimedicados. El problema surge cuando queremos retirar esos tratamientos; ¿cómo hacerlo?, ¿cuándo hacerlo?, ¿es seguro hacerlo?

Por ese motivo, siempre es de agradecer trabajos que se alejen de las alturas de la teoría y se manchen del barro de lo práctico; es decir, que den consejos claros de cómo llevar a cabo la retirada de estos tratamientos. 

Hace algún tiempo ya nos llamó la atención este artículo: Deprescribiendo para mejorar la salud de las personas o cuando deprescribir puede ser la mejor medicina, en el que se nos ofrecen consejos y estrategias prácticas sobre cómo llevar a cabo la deprescripción tanto en poblaciones concretas (ancianos frágiles. personas con enfermedades neurodegenerativas en fase avanzada y pacientes con enfermedades en fase terminal). ¿Una gran ventaja de este artículo? Que está escrito por profesionales de nuestro país, que desarrollan su labor asistencial en nuestro Sistema Nacional de Salud.

Desde un poco más lejos, desde las antípodas, nos llega el artículo que la Sociedad Australiana de Farmacéuticos de Hospital ha publicado sobre herramientas de descripción. Además de recomendaciones de tipo general, presenta algunas para retirar medicamentos específicos y otras para determinados pacientes, como ancianos o frágiles. Asimismo, incluye una útil tabla con direcciones web de utilidad para la deprescripción.

Decía Golda Meir, que fue Primera Ministra de Israel, que Moisés "nos arrastró 40 años por el desierto, para traernos al único lugar en todo el Medio Oriente donde no hay petróleo". Nosotros, sin embargo, sí creo que hemos encontrado petróleo tras nuestro periplo por el desierto.

Que tengáis un estupendo fin de semana

[BTA] Dispositivos de inhalación: ¿cúal indicar?

Estimados compañeros

En nuestra entrada del viernes pasado, repasabamos las principales novedades del tratamiento de la EPOC, y poníamos especial énfasis tanto en la importancia de la elección del  dispositivo, como en la necesidad de verificar de manera periódica la correcta realización de la técnica inhalatoria. 
  
Para facilitar esta tarea hoy os recomendamos el BTA 2018; 33 (2) de CADIME del que destacamos:
- El algoritmo de 4 pasos que proponen para seleccionar y revisar el uso de los dispositivos de inhalación (pag 17). De él os extraemos las siguientes recomendaciones:

• Sí el paciente es capaz de realizar una inspiración lenta y constante (sobre 4-5 segundos) se puede seleccionar un Inhalador de Cartucho Presurizado o Inhalador de Vapor Suave. Sí el paciente tiene problemas de coordinación pulsación-inspiración, elijir sistemas de autodisparo, vapor suave o bien añada cámara de inhalación.

• Sí el paciente es capaz de realizar inspiración rápida y profunda (sobre 2-3 segundos) puede seleccionar Inhalador Polvo Seco (unidosis/ multidosis/ depósito)

• Sí el paciente es capaz de realizar ambos tipos de inhalación, puede indicar cualquier tipo de dispositivo valorando la eficiencia y las preferencias del paciente.

• Sí el paciente necesita más de un inhalador, se recomienda seleccionar dispositivos que requieran la misma maniobra inhalatoria.

- Tabla de dispositivos de inhalación, donde se muestran en imágenes los dispositivos que están disponibles, en España, para cada principio activo. Nos parece de gran utilidad ya que, cada vez, la denominación de los dispositivos nos da menos pistas sobre si se trata de un dispositivo de cartucho presurizado convencional, de disparo automático, vapor suave/ niebla fina, polvo seco uni/multidosis/depósito (pag 12).

Una última recomendación, esta vez de producción propia, los vídeos que se han elaborado en el Distrito de Atención Primaria Costa del Sol, con motivo del Día Mundial de la EPOC, muy útiles para enseñar a los pacientes a usar correctamente los diferentes dispositivos de inhalación.

¡Buen fin de semana a todos!