[INFAC] GLIFLOZINAS: NUEVAS EVIDENCIAS Y LUGAR EN TERAPÉUTICA

Estimados compañeros

En primer lugar, toca pediros perdón: desde nuestra última entrada a primeros de septiembre, en la que nos comprometimos a no caer de nuevo en el mutismo, no hemos dado señales de vida. Podríamos perder el tiempo poniéndoos cientos de razones y dando mil excusas, pero en lugar de eso, preferimos centrarnos en lo que pretende este blog: difundir información de calidad que pueda seros útil en vuestra práctica diaria.

Si hablamos de información de calidad, rápidamente acude a nuestra cabeza el boletín INFAC del CEVIME (Centro Vasco de Información de Medicamentos) y nos ha llamado la atención su último número, que lleva por título REVISIÓN DE LAS GLIFLOZINAS: NUEVAS EVIDENCIAS Y LUGAR EN TERAPÉUTICA.

En este boletín se hace un repaso sobre los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2), exponiendo los resultados obtenidos en los diferentes ensayos clínicos de seguridad CV, que motivaron posteriormente otros estudios destinados a evaluar su uso en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) y sus efectos sobre la función renal. 

Los resultados sobre la utilización en IC mostraron reducir las hospitalizaciones por IC en pacientes con DM2 de alto riesgo CV, independientemente de los antecedentes de IC, y en pacientes con IC y VI reducida, con o sin DM2. 

En cuanto a los efectos en la función renal, las gliflozinas mostraron reducir el deterioro renal en pacientes con DM2 y alto riesgo CV, además de retrasar el empeoramiento a enfermedad renal terminal en pacientes con ERC con o sin DM2.

Toda esta información ha hecho que la aparición de estos fármacos haya sido celebrada como un hito histórico en el tratamiento de la diabetes al ser capaces de modificar el pronóstico de los pacientes que aúnan diabetes y enfermedad CV, desplazando a la clásica metformina, a la vez que son muy bien tolerados. 

Sin embargo, no es oro todo lo que reluce y el Boletín nos ayuda a poner en perspectiva los resultados de dichos estudios, poniendo de manifiesto sus diferentes y numerosas limitaciones, a la vez que llama la atención sobre un perfil de efectos adversos que no es tan inocuo como pareciera (infecciones genitourinarias, gangrena de Fournier, hipotensión, fallo renal agudo, cetoacidosis, riesgo de amputación...), que incluso ha generado la emisión de diversas alertas de seguridad por parte de la AEMPS (aquí y aquí) y que ha hecho que la revista Prescrire incluya a estos fármacos en su Listado de medicamentos a evitar para 2021.

Finalmente, los compañeros del INFAC nos resumen las situaciones en las que la evidencia actual apoyaría su uso así como una serie de consideraciones prácticas a la hora de utilizar estos medicamentos (precaución en pacientes con factores de riesgo de amputaciones, arteriopatía, neuropatía periférica y úlceras previas, precaución en ancianos por riesgo de hipotensión e hipovolemia, reajustes de otros tratamientos, señales de alerta que motivarían su interrupción, etc.).

Como siempre, nos despedimos recomendado la lectura completa de este boletín y, esta vez, sin prometer nada para no caer en nuevos incumplimientos. Ya dijo Napoleón que el medio más seguro de mantener la palabra dada es no darla nunca, y ¿quiénes somos nosotros para llevarle la contraria al Emperador?

Que paséis un buen fin de semana. 

Ración doble de boletines: deprescripción en demencia y actualización en el tratamiento del asma

Estimados compañeros

Sabemos que hoy no es viernes, pero es que nos pueden las ganas de volver a publicar. Después de meses de silencio, el blog renace de sus cenizas y vuelve pisando fuerte con dos pesos pesados: el Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra (bitn) y el Boletín Terapéutico Andaluz (BTA), que nos vienen con dos temas de máxima utilidad para las consultas de Atención Primaria: la deprescripción de fármacos antidemencia y la actualización en el manejo del asma. 

Se trata de un tema del que ya hemos hablado en entradas anteriores del blog (aquí y aquí) y cuya problemática es de todos conocida: los tratamientos se cronifican más allá de toda evidencia y sensatez porque nadie quiere/sabe/se atreve a retirarlos.

Este boletín pretende propocionar una herramienta que sirva de guía para la deprescripción de estos fármacos (anticolinesterásicos y memantina) en los pacientes susceptibles de ello (es de sobra conocido que una de las barreras que encuentran los facultativos para la deprescripción es el desconocimiento de cúando y cómo hacerlo y la incertidumbre ante las posibles consecuencias). 

En el boletín se establecen la situaciones en las que plantearnos la retirada de estos medicamentos (básicamente en pacientes con demencia avanzada (GDS≥6), así como en aquéllos que hayan sufrido efectos adversos o interacciones con otros tratamientos y en quienes no se observe eficacia) y cómo llevarla a cabo (de forma escalonada y monitorizando la respuesta).

Hemos de decir que las recomendaciones contenidas en este boletín coinciden con las del Protocolo de Utilización Terapéutica de Fármacos en Enfermedad de Alzheimer (2018) de la CCOAFT de Andalucía, cuyo seguimiento por los clínicos podríamos calificar de mejorable. Tal vez viendo que desde otros ámbitos se llega a las mismas conclusiones consigamos que estas prácticas vayan calando en el día a día de las consultas.

 

Las últimas guías de asma del 2020 (GINAy GEMA) incorporan cambios en sus recomendaciones de tratamiento, en especial en asma grave. 

Pese a que el tratamiento de mantenimiento se sigue basando en el uso de corticoesteroides inhalados (CI) a las menores dosis posibles y se mantiene la estructura en escalones que debemos subir o bajar en función del estado del paciente, los cambios introducidos, como el empleo de medicamentos biológicos, hacen necesaria una lectura en profundidad.

La nueva guía española (GEMA 5.0) incluye 6 escalones terapéuticos: 

1) Intermitente → SABA a demanda; 

2) Persistente leve → iniciar tratamiento con CI (dosis baja);

3) Persistente moderada → añadir un LABA al CI a dosis baja o aumentar dosis de CI (dosis media);

4) Tratar con CI a dosis media + LABA

5) Persistente grave → aumentar dosis de CI (dosis alta) + LABA;

6) Añadir un fármaco biológico al tratamiento, según fenotipo del paciente → omalizumab, mepolizumab, reslizumab, benralizumab o dupilumab.

El boletín concluye con una serie de recomendaciones sobre el manejo del asma en estos tiempos de COVID-19. Como siempre hacemos, os recomendamos encarecidamente su lectura completa.

En fin, que aquí estamos de vuelta y esperamos que para no volvernos a esconder. ¿Si Gardel ya cantaba "que veinte años no es nada", qué son estos escasos 4 meses de silencio? Pues menos que nada.

 

Hasta pronto

 

DESINTENSIFICANDO, QUE ES GERUNDIO.

Estimados compañeros

Aunque aún estamos inmersos en este tsunami llamado coronavirus, que ha arrasado con todo, ya se empieza a vislumbrar en el horizonte la tan esperada "desescalada" y llega el momento de prepararnos para retomar todas esas actividades que dejamos aparcadas en su momento. Entre ellas parece sensato centrarse en las que se dirigen a mejorar la seguridad del paciente y reducir los efectos adversos de los medicamentos.

Claro, a todos nos preocupa la seguridad del paciente; continúe, continúe...

Gracias. Pues bien, de lo que vamos a hablar hoy es de una vieja conocida, pero que viene vestida con un traje nuevo: el de la desintensificación.

¿Desintensi... qué?

Desintensificación, de desintensificar, desinflar el soufflé, bajar el pistón, pisar un poco el freno, en resumen, hacer que algo adquiera menor intensidad.

Ah, vale... ¿y el qué?

Pues en este caso que nos ocupa, el tratamiento de la DM2 en mayores de 80 años. 

Bueno... ya estamos con inventos para ahorrar dinero quitando medicamentos...

Pues no, no se trata de eso. 

El tratamiento hipoglucemiante en mayores de 80 años con DM2 debe ser usado con precaución dados los inciertos beneficios de un control glucémico intensivo en estos pacientes y el riesgo evidente de eventos adversos, especialmente de hipoglucemias.

No hay evidencias de la utilidad del tratamiento hipoglucemiante intensivo en esta población y no son previsibles beneficios macro ni microvasculares si el tratamiento no puede prolongarse varios años.

Fuentes tan poco sospechosas de "connivencia con la pérfida administración sanitaria" como UpToDate nos dicen lo siguiente:

• There are virtually no trials that have examined glycemic control and complications focusing on the older patient (>65 years) and, therefore, few data specifically addressing optimal glycemic goals in medication-treated older patients.
• Individualized goals for the very old (eg, frail patients unable to provide self-care) may be even higher (A1C <8.5 percent) and should include efforts to preserve quality of life, avoid hypoglycemia and related complications, and severe hyperglycemia (eg, >350 mg/dL [19.4 mmol/L]). An A1C of 8.5 percent equates to an estimated average glucose of 200 mg/dL (11.1 mmol/L).
• Hypoglycemia should be avoided in older adults. Avoidance of hypoglycemia is an important consideration in choosing therapeutic agents and establishing glycemic goals. Insulin secretagogues such as sulfonylurea and meglitinides, as well all types of insulin, should be used with caution in frail older adults.
• The vulnerability to hypoglycemia is substantially increased in older adults.
• Hypoglycemic episodes in older individuals may also increase the risk of adverse cardiovascular events and cardiac autonomic dysfunction. In addition, severe hypoglycemia requiring hospitalization has been associated with an increased risk of developing dementia that is higher in patients with repeated episodes.
• Even a mild episode of hypoglycemia may lead to adverse outcomes in frail older patients. 

Así que de lo que se trata de se revisar los tratamientos de estos pacientes y bajar su intensidad, ya que el paciente no se va a beneficiar de ese férreo control de la glucemia al que lo estamos sometiendo pero sí se va a ver expuesto a sus riesgos.

Bueno, de acuerdo, aceptemos que no es una nueva medida economicista; ¿pero cómo se hace?

Esta iniciativa se ha articulado en el CP 2020 como un objetivo de revisión de pacientes y, como todas las demás revisiones, está disponible en el Portal de Farmacia. Cada profesional podrá acceder a su listado de pacientes y revisar sus tratamientos.

Como documento de apoyo recomendamos esta Guía canadiense de 2017, que incluye unos útiles algoritmos. Entre sus puntos clave podríamos destacar:

• Reduzca dosis o deprescriba fármacos con mayor probabilidad de producir hipoglucemias (insulina y sulfonilureas) u otros efectos adversos.
• Cambie a otros medicamentos con menos riesgo de producir hipoglucemias.
• Reduzca dosis en fármacos con eliminación renal (como metformina y sitagliptina).

Para ampliar información sobre el tema, como (casi) siempre, nuestro compañero Carlos Fdez-Oropesa tiene una entrada en su blog El Rincón de Sísifo sobre la cuestión cuya lectura también os recomendamos y, por último, os recordamos que los integrantes del Servicio de Farmacia estamos a vuestra disposición para aclararos cualquier duda que os pueda surgir.

A Cicerón, nacido en Arpino el 106 a.C., se le atribuye la frase " De hombres es equivocarse; de locos, persistir en el error". Asumamos que llevamos tiempo equivocándonos a la hora de plantear el tratamiento de la DM2 en estos pacientes y pongámosle remedio. Antes podíamos poner como excusa que no lo sabíamos, ahora los motivos para no hacerlo sonarían mucho peor...

Estimados compañeros

En estos días tan difíciles que estamos viviendo, donde el mundo entero se ha detenido ante la pandemia que está provocando el COVID-19, más que nunca abrimos nuestra ventana del blog para llegar hasta vosotros e intentar, dentro de la incertidumbre actual, aportar información veraz y de fácil lectura sobre el tratamiento frente a la infección por COVID-19.

En esta ocasión, os recomendamos seguir las notas informativas y de seguridad para profesionales sanitarios que publica la AEMPS. Además de las notas de esta semana sobre ibuprofeno- COVID 19 o IECA/ARA II - COVID 19 , destacamos la nota informativa para profesionales sanitarios de 16/03/20  donde se encontran los medicamentos se están utilizando a nivel mundial en ensayos clínicos frente al COVID 19. Un ejemplo de ellos son los ensayos con hidroxicloroquina, fármaco que tradicionalmente se venía empleando en el tratamiento de la artritis reumatoide, el lupus eritomatoso o la malaria y que ahora por su potencial acción sobre la fusión virus-célula y por su efecto inmunomodulador y antiinflamatorio, está siendo probado también frente al COVID. Aquí os dejamos un enlace a un resumen muy interesante de la Comunidad de Madrid al respecto.

Por último, aconsejaros muy especialmente la lectura de las perlas farmacoterapéuticas, que nuestro compañero Carlos Fernández Oropesa, está compartiendo sobre el COVID 19 en su blog el Rincón de Sísifo. Ocupan nuestro lugar destacado de hoy, sus revisiones actualizadas y certeras , muy interesantes para estos tiempos de rápida volatilidad informativa. 

Nos despedimos emplazándoos para el viernes que viene, esperando que os cuidéis mucho y agradeciendo enormemente vuestro extraordinario trabajo.

¡¡Buen fin de semana, valientes!!