Todos los medicamentos proporcionan un beneficio potencial acompañado de ciertos riesgos. Tanto el beneficio como los riesgos pueden evolucionar a lo largo del tiempo, especialmente los tratamientos prolongados. Por lo tanto, el uso apropiado de los inhibidores de la colinesterasa (IACEs) y de la memantina implica tanto su prescripción a aquellos pacientes susceptibles de recibir ese beneficio como su deprescripción (retirada) en aquellos pacientes donde los riesgos superen a los beneficios.
Estimados compañeros
Antes de continuar, es necesario mencionar que estas recomendaciones están catalogadas como evidencia de baja o muy baja calidad. En concreto, se trata de recomendaciones basadas en consensos o CBR (basadas en revisiones sistemáticas donde la evidencia es limitada o de baja calidad) y puntos de práctica o PP (basadas en la opinión de expertos y revisiones no sistemáticas). Sin embargo, los autores también afirman que el grado de recomendación es fuerte, basado principalmente en que la evidencia disponible (pese a su baja calidad) y el juicio clínico nos dicen que una retirada pautada y cuidadosamente supervisada, como se propone aquí, presenta escaso potencial para causar daño en la mayoría de los pacientes.
Las recomendaciones de esta Guía se aplican a pacientes que hayan estado en tratamiento con estos medicamentos durante un mínimo de tiempo (12 meses) y a dosis máxima tolerada. En estos casos, se recomienda llevar a cabo lo que denominan un ensayo de deprescripción.
Por su misma definición, este ensayo de deprescripción presenta una ventaja añadida: nos permite identificar a aquellos pacientes que sí se están beneficiando del tratamiento.
¿Cuándo estaría pues indicado llevar a cabo la retirada de estos medicamentos, según esta Guía? Las recomendaciones las tenéis en el documento original y también las hemos traducido aquí.
Por último, n el documento se dan consejos sobre qué hacer tras la retirada del medicamento, incluyendo la revisión del paciente, información a la familia de qué puede pasar y cómo detectar posibles síntomas de empeoramiento y facilitar un contacto que la familia pueda acceder a él en caso necesario; se incluye una tabla resumen con los potenciales riesgos y beneficios tanto de continuar con el tratamiento como de retirarlo, junto con un algoritmo de deprescripción que nos ha parecido especialmente últil.
Reflexión final:
Si algo debemos tener claro en la deprescripción es que, para que tenga éxito, debemos tener en cuenta los valores, preferencias y experiencias previas tanto del paciente como de su familia o cuidadores. La retirada del medicamento puede generarles, a menudo, miedo ante una posible descompensación de su situación clínica o tomarse como una especie de abandono del paciente o de que se tira la toalla porque ya no vale la pena seguir tratándolo. Para evitar esto, es imprescindible una buena comunicación entre los clínicos y el paciente y su entorno, pero para que el clínico pueda transmitirle a la familia la pertinencia de llevar a cabo el ensayo de deprescripción, es necesario que él mismo esté convencido de ello.
Por desgracia, en este campo nos movemos en un piélago de incertidumbres. ¿Merece siempre la pena emprender el ensayo de deprescripción si se dan las condiciones teóricas para ello? Hay quien opina que sí, porque en el caso de que hubiera que dar marcha atrás y reintroducir el medicamento, es una forma de identificar al paciente que se sigue beneficiando del mismo y hay quien opina que se corre el riesgo de descompensar a un paciente que se encuentra estable y que la retirada del medicamento sólo debe llevarse a cabo ante la evidencia de que está generando un perjuicio al paciente.
El debate está servido. De los 951 pacientes en tratamiento con IACEs en nuestro Distrito de los que hablábamos en la entrada anterior, más del 75% llevan más de 12 meses de tratamiento. ¿Nos plantearíamos llevar a cabo un ensayo de deprescripción tal y como se describe en la Guía? Como Pizarro en la Isla de Gallo, trazamos una raya en el suelo con nuestra espada. Por este lado se va a la inercia terapéutica y a la yatrogenia. Por este otro al uso racional del medicamento. Escoja el que fuere buen castellano lo que más bien le estuviere. Sólo 13 hombres (Los 13 de la Fama) de los 112 supervivientes que componían su expedición, decidieron cruzar la línea trazada por Pizarro. ¿Quién se apunta?
Que paséis un estupendo fin de semana.
