(El Ojo de Markov) Autocontrol de glucosa en pacientes con diabetes tipo 2 no tratados con insulina

Estimados compañeros

Esta semana os traemos un nuevo número del Boletín El Ojo de Markov, editado por el SACyL y que aborda el autocontrol de glucosa en pacientes con diabetes tipo 2 no tratados con insulina. Debemos destacar dos circunstancias en este tipo de pacientes: no modifican las dosis de fármacos según los niveles de glucosa detectados y, aquellos que no toman secretagogos, tienen un riesgo de hipoglucemia generalmente muy bajo.

Nos parece de especial interés como documento de consulta y referencia, ya que hace un repaso de la evidencia disponible, que coincide en que el autocontrol de rutina de los niveles de glucosa en sangre no mejora significativamente los niveles de HbA1c para la mayoría de los pacientes DM2 no tratados con insulina, por lo que su uso e indicación de forma rutinaria en estos pacientes está desaconsejado. Recordemos que esta recomendación está incluida en el el proyecto Recomendaciones «NO HACER» de la semFyC.

Que paséis un estupendo fin de semana.

La deprescripción: ¿mito o realidad?

Estimados compañeros

Esta semana adelantamos la publicación de la entrada a un miércoles que, para algunos afortunados, sabe a viernes y lo hacemos apoyándonos en esta entrada publicada en el Blog Farmacia de Atención Primaria que lleva por título Apuntes sobre el tratamiento del Alzheimer. ¿Tanto para tan poco? en la que se hace un repaso del arsenal terapéutico con el que contamos actualmente para el tratamiento de esta demencia. La autora pone de manifiesto el alto consumo de estos medicamentos, pese a que en los estudios han demostrado una eficacia modesta y la tendencia que existe a su cronificación, a pesar de que, en el caso de donepezilo, rivastigmina y galantamina, ésta casi desaparece al cabo de 1-2 años de tratamiento y, en el caso de la memantina, sus ligeros beneficios en pacientes con enfermedad de Alzheimer grave desaparecen casi totalmente tras unos 6 meses de tratamiento. Si a esta situación le añadimos que no están exentos de efectos secundarios, vemos como, tras un tiempo de tratamiento, estos medicamentos serían claros candidatos a su deprescripción. 

Deprescripción; de nuevo aparece un término del que todos hemos oido hablar, que a todos (o a casi todos) nos parece algo que debe hacerse pero que no sabemos cómo hacer. Parafraseando a Marx y Engles, "un fantasma recorre Europa: el fantasma del comunismo de la deprescripción" y, tal y como le pasaba al comunismo, "todas las fuerzas de la vieja Europa se han unido en santa cruzada para acosar a ese fantasma". En efecto, la deprescripción tiene numerosos "adversarios" y barreras que dificultan su ejecución. Para tratar de allanar el camino, se han desarrollado algunas herramientas de ayuda a los clínicos e iniciativas dirigidas a los pacientes como pastillaslasjustas.org, pero todavía nos queda mucho camino por recorrer.

Seguiremos hablando de este tema. Que paséis un buen fin de semana.

(BIT Navarra) Ración triple de evaluación de nuevos medicamentos

Estimados compañeros

Este viernes inauguramos la temporada de otoño y os traemos las Fichas de Evaluación Terapéutica de 3 medicamentos, publicada por compañeros del Servicio Navarro de Salud. En concreto se trata de Brivaracetam [Briviact®] para la epilepsia (crisis focales), Naloxegol [Moventig®] en el estreñimiento por opioides y Guanfacina [Intuniv®] en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). A continuación, os resumimos y comentamos las conclusiones de cada una de las evaluaciones, sin dejar como siempre de recomendaros la lectura completa de las Fichas. Que paséis un excelente fin de semana.

 

• El brivaracetam es un nuevo antiepiléptico de estructura similar a levetiracetam.

• No se ha comparado de forma directa frente a otros antiepilépticos. Los ensayos pivotales frente a placebo han mostrado unas tasas de respondedores con brivaracetam, a dosis de 100-200 mg/día, cercanas al 40%, con una eficacia significativa pero modesta, que no parece aumentar sustancialmente al incrementar la dosis. Además, su eficacia puede ser inferior en pacientes ya expuestos a levetiracetam, en los que no se recomienda su uso.

• El perfil de seguridad es similar al de levetiracetam aunque la experiencia es limitada. Los efectos adversos más frecuentes son mareos, somnolencia y fatiga

• Respecto al coste, es un 61% más caro que levetiracetam, sin aportar ninguna ventaja sobre éste.

• Por la ausencia de estudios comparativos, el moderado efecto en cuanto a reducción de crisis parciales y la ausencia de mejora de calidad de vida frente a placebo, se considera que este fármaco no aporta mejoras frente a los otros antiepilépticos. 

• El tratamiento actual del estreñimiento por opioides incluye diversas estrategias no farmacológicas así como el uso de laxantes. Las guías recomiendan iniciar el tratamiento con laxantes estimulantes y/u osmóticos; como segundo escalón, un laxante emoliente (parafina) y utilizar supositorios o enemas como rescate, reservando la metilnaltrexona como alternativa para pacientes tratados con opioides en los que la utilización de otros laxantes resulta ineficaz.

• El naloxegol es un derivado PEGilado del antagonista del receptor opioide μ naloxona. Se ha estudiado como monoterapia en el estreñimiento por opioides en pacientes con dolor no oncológico y en pacientes que no respondían a tratamiento con laxantes. 

• La evidencia de su eficacia se limita a pacientes con estreñimiento asociado a opioides con dolor no oncológico. No parece que haya ningún razonamiento científico para esperar que las propiedades farmacodinámicas del naloxegol sean diferentes en la población con dolor oncológico. Sin embargo, no se dispone de datos en pacientes con dolor oncológico, por lo que debe prescribirse con precaución en dicha población.
   

• En los estudios pivotales se ha observado un efecto consistente respecto a placebo en los pacientes con respuesta inadecuada a laxantes para la dosis de 25 mg e inconsistente para la dosis de 12,5 mg. No hubo significación estadística en los pacientes sin respuesta inadecuada a laxantes. Por esta razón, la indicación aprobada se restringe al grupo de pacientes con respuesta inadecuada a laxantes.

• No se dispone de comparaciones directas de naloxegol frente a otros laxantes en monoterapia ni en asociación, práctica clínica habitual. Sólo se dispone de comparaciones indirectas, realizadas por el NICE. La conclusión es que no hay evidencia suficiente de que exista alguna diferencia de eficacia entre el naloxegol y la metilnaltrexona o naloxona/oxicodona. El coste por paciente es mayor respecto a los laxantes de rescate.

• Las reacciones adversas más frecuentes son las gastrointestinales y se relacionan con la dosis. Aunque su perfil de seguridad se considera aceptable y no se han observado señales de alerta en cuanto al riesgo cardiovascular, sí se ha observado una pequeña diferencia en la incidencia del incremento de la presión arterial y de síncopes. Se deben realizar estudios observacionales post-comercialización para caracterizar el riesgo cardiovascular potencial y la seguridad en pacientes oncológicos.

• El naloxegol sólo podría considerarse una opción de tratamiento oral en aquellos pacientes con estreñimiento por opioides que no hayan respondido a la terapia laxante habitual, incluidas las medidas higiénico-dietéticas.

 
 

   

 

  

• El TDAH sigue siendo una entidad clínica controvertida al no haber un criterio diagnóstico objetivo.

•  La guanfacina es un antihipertensivo de acción central y agonista selectivo de los receptores adrenérgicos alfa2A no estimulante. No se ha establecido totalmente su modo de acción en el TDAH.

• Su efecto es moderado respecto a placebo y existen dudas sobre su capacidad para mejorar la funcionalidad y en qué medida contribuye su acción sedante.

• No ha demostrado tener una eficacia superior ni igual a ninguno de los otros medicamentos para el TDAH, ya carece de estudios comparativos de potencia suficiente.

• No se conoce su seguridad a largo plazo en lo que respecta a los efectos neurocognitivos, lo que es relevante en esta indicación donde el tratamiento es prolongado. Por tanto, hacen falta estudios consistentes que prueben su utilidad.

• Los riesgos más frecuentes identificados son: somnolencia, cefalea, fatiga, dolor abdominal, sedación y aumento de peso.

• Su perfil de riesgos cardiovasculares es preocupante: hipotensión, bradicardia, síncope y prolongación del intervalo QT .

• Si a todo lo anterior añadimos que los criterios de inclusión en los estudios fueron muy estrictos (se excluyeron los pacientes con otros diagnósticos psiquiátricos salvo trastorno de oposición desafiante, con peso bajo o sobrepeso, con hipertensión o enfermedad cardíaca, con medicación concomitante para el SNC, convulsiones o antecedentes de uso ilícito de drogas) y que se observó una alta tasa de abandonos, que genera dudas sobre la adherencia, es de esperar que el efecto de la guanfacina en la práctica clínica sea distinta al observado en los estudios.

• El coste por paciente es mayor que el de la atomoxetina. 

• La indicación financiada (sometido a visado) difiere de la autorizada. Ha sido financiada para el TDAH en niños y adolescentes de 6 a 17 años, como alternativa, cuando los estimulantes del sistema nervioso central (metilfenidato y anfetaminas) y la atomoxetina, no sean eficaces o estén contraindicados.

[El Ojo de Markov] Denosumab y bifosfonatos: duración y seguridad

Estimados compañeros

Rompemos nuestro descanso veraniego para traeros un nuevo número del boletín El Ojo de Markov, publicado por el SACyL y que lleva por título Denosumab y bifosfonatos: duración y seguridad. 

En este boletín se abordan diversas cuestiones como a quién tratar (los pacientes con mayor riesgo de fractura son los que tienen más probabilidades de beneficiarse de la terapia con fármacos), con qué tratar (dada la limitada eficacia del abordaje farmacológico) y durante cuánto tiempo (las famosas "vacaciones terapéuticas"). Además, hace un repaso sobre los efectos adversos de estos medicamentos y aquellos problemas que pueden aparecer tras su retirada. 

Por su interés, no podemos menos que recomendaros encarecidamente su lectura ya que creemos que puede servir para aportar algo de luz en un área donde nos movemos entre grandes incertidumbres. Que paséis un estupendo fin de semana.

 

[AEMPS] Informes de Posicionamiento Terapéutico de canagliflozina (Invokana®), canagliflozina/metformina (Vokanamet®) y dapagliflozina/metformina (Xigduo®) en DM2

Estimados compañeros

Este viernes os traemos las últimas versiones de los Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPT) de canagliflozina (Invokana®), canagliflozina/metformina (Vokanamet®) y dapagliflozina/metformina (Xigduo®) en diabetes mellitus tipo 2 publicados por la AEMPS (más información aquí). 

En el siguiente enlace podéis acceder a un resumen que hemos elaborado de sus conclusiones. 

Tal y como ocurría en el caso de la empagliflozina, estas IPT siguen situando a los inhibidores de la SGLT-2 por detrás de las sulfonilureas. Al igual que en ocasiones anteriores, para aquellos a quienes este hecho les sorprenda, recomendamos la lectura de esta exhaustiva revisión sobre la seguridad de las SU, publicada en su blog por nuestro compañero Carlos Fernández Oropesa. En ella podremos ver que no podemos hablar de las SU a nivel de subgrupo (como se hace en la mayoría de los casos), sino a nivel de fármaco, ya que entre ellas existen enormes diferencias y sería tan absurdo como tenerle el mismo miedo a un gato que a un tigre o a un león por el hecho de ser todos felinos.  

Por último, no queremos despedirnos  sin llamar la atención sobre una frase que se repite en las 3 IPT: (el medicamento evaluado) no dispone de  ensayos clínicos a largo plazo que demuestren una reducción de la morbi-mortalidad. Conviene que nos preguntemos qué pretendemos con el tratamiento de la DM2, si sólo bajar la glucemia o buscamos reducir la morbi-mortalidad. Más que nada porque si lo que pretendemos es lo segundo, con los datos de los que disponemos hoy día, tal vez no estemos usando los fármacos más adecuados.

Que paséis un excelente fin de semana.

[El Ojo de Markov] Actualización de la evidencia de antiagregación en prevención primaria

Estimados compañeros

Este viernes nos hacemos eco una vez más del Boletín El Ojo de Markov, publicado por el Portal de Salud de Castilla y León; en concreto, de su último número en el que se lleva a cabo una actualización de la evidencia de antiagregación en prevención primaria, tanto en población general como en población diabética. En concreto, en lo concerniente a estos últimos pacientes, se incluye una estupenda tabla que recoge las recomendaciones sobre antiagregación de las diferentes GPC y consensos de las Sociedades Científicas.

Como es habitual, os dejamos con las conclusiones del boletín y os recomendamos encarecidamente su lectura completa:

• En prevención primaria, la antiagregación ha demostrado un beneficio modesto en la reducción de eventos CV. Sin embargo el balance entre la reducción de eventos isquémicos (IAM no fatales e ictus isquémicos) y el aumento del riesgo de sangrados mayores (intra y extra craneales y gastrointestinales) resulta incierto.

• Las GPC y Sociedades Científicas recomiendan un enfoque basado en el balance riesgo/beneficio, identificando a los sujetos que pueden obtener un beneficio neto del uso de AAS en la prevención primaria, teniendo en cuenta el riesgo basal.

• Los pacientes con DM tienen un mayor riesgo de ECV, pero la presencia de DM no parece suficiente para estimar que el beneficio sea claramente superior al riesgo en la antiagregación. La evidencia es todavía limitada (a excepción del metaanálisis Kunutsor).

Que paséis un estupendo fin de semana.

Doble ración de boletines: [BTA] Insuficiencia cardíaca crónica en AP y [BITn] Combinación de broncodilatadores en EPOC

Estimados compañeros

En este viernes tan caluroso, antesala del verano que ya vislumbramos, os traemos ración doble de boletines. Desde su creación, este blog ha tenido como objetivo proporcionar a los facultativos información de calidad y de aplicación directa a su práctica clínica diaria; por este motivo, los boletines suelen ocupar un lugar relevante en nuestra lista de artículos potenciales.

A imagen y semejanza de la ardilla que atravesaba la Península Ibérica saltando de árbol en árbol, nosotros nos disponemos a cruzar España saltando de boletín en boletín. Empezamos....

En primer lugar, nos queremos hacer eco del último número del Boletín Terapéutico Andaluz, que lleva por título Insuficiencia Cardíaca Crónica en Atención Primaria. Como siempre, el boletín viene acompañado de una presentación de diapositivas, un test final y un caso clínico. En el siguiente enlace se puede consultar el algoritmo de tratamiento propuesto.

En segundo lugar, saltamos al Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra, que lleva por título Combinación de Broncodilatadores ¿Qué Aporta al Tratamiento de la EPOC? y cuyas conclusiones reproducimos a continuación:

 Que tengáis un buen fin de semana.