(BIT Navarra) Ración triple de evaluación de nuevos medicamentos

Estimados compañeros

Este viernes inauguramos la temporada de otoño y os traemos las Fichas de Evaluación Terapéutica de 3 medicamentos, publicada por compañeros del Servicio Navarro de Salud. En concreto se trata de Brivaracetam [Briviact®] para la epilepsia (crisis focales), Naloxegol [Moventig®] en el estreñimiento por opioides y Guanfacina [Intuniv®] en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). A continuación, os resumimos y comentamos las conclusiones de cada una de las evaluaciones, sin dejar como siempre de recomendaros la lectura completa de las Fichas. Que paséis un excelente fin de semana.

 

• El brivaracetam es un nuevo antiepiléptico de estructura similar a levetiracetam.

• No se ha comparado de forma directa frente a otros antiepilépticos. Los ensayos pivotales frente a placebo han mostrado unas tasas de respondedores con brivaracetam, a dosis de 100-200 mg/día, cercanas al 40%, con una eficacia significativa pero modesta, que no parece aumentar sustancialmente al incrementar la dosis. Además, su eficacia puede ser inferior en pacientes ya expuestos a levetiracetam, en los que no se recomienda su uso.

• El perfil de seguridad es similar al de levetiracetam aunque la experiencia es limitada. Los efectos adversos más frecuentes son mareos, somnolencia y fatiga

• Respecto al coste, es un 61% más caro que levetiracetam, sin aportar ninguna ventaja sobre éste.

• Por la ausencia de estudios comparativos, el moderado efecto en cuanto a reducción de crisis parciales y la ausencia de mejora de calidad de vida frente a placebo, se considera que este fármaco no aporta mejoras frente a los otros antiepilépticos. 

• El tratamiento actual del estreñimiento por opioides incluye diversas estrategias no farmacológicas así como el uso de laxantes. Las guías recomiendan iniciar el tratamiento con laxantes estimulantes y/u osmóticos; como segundo escalón, un laxante emoliente (parafina) y utilizar supositorios o enemas como rescate, reservando la metilnaltrexona como alternativa para pacientes tratados con opioides en los que la utilización de otros laxantes resulta ineficaz.

• El naloxegol es un derivado PEGilado del antagonista del receptor opioide μ naloxona. Se ha estudiado como monoterapia en el estreñimiento por opioides en pacientes con dolor no oncológico y en pacientes que no respondían a tratamiento con laxantes. 

• La evidencia de su eficacia se limita a pacientes con estreñimiento asociado a opioides con dolor no oncológico. No parece que haya ningún razonamiento científico para esperar que las propiedades farmacodinámicas del naloxegol sean diferentes en la población con dolor oncológico. Sin embargo, no se dispone de datos en pacientes con dolor oncológico, por lo que debe prescribirse con precaución en dicha población.
   

• En los estudios pivotales se ha observado un efecto consistente respecto a placebo en los pacientes con respuesta inadecuada a laxantes para la dosis de 25 mg e inconsistente para la dosis de 12,5 mg. No hubo significación estadística en los pacientes sin respuesta inadecuada a laxantes. Por esta razón, la indicación aprobada se restringe al grupo de pacientes con respuesta inadecuada a laxantes.

• No se dispone de comparaciones directas de naloxegol frente a otros laxantes en monoterapia ni en asociación, práctica clínica habitual. Sólo se dispone de comparaciones indirectas, realizadas por el NICE. La conclusión es que no hay evidencia suficiente de que exista alguna diferencia de eficacia entre el naloxegol y la metilnaltrexona o naloxona/oxicodona. El coste por paciente es mayor respecto a los laxantes de rescate.

• Las reacciones adversas más frecuentes son las gastrointestinales y se relacionan con la dosis. Aunque su perfil de seguridad se considera aceptable y no se han observado señales de alerta en cuanto al riesgo cardiovascular, sí se ha observado una pequeña diferencia en la incidencia del incremento de la presión arterial y de síncopes. Se deben realizar estudios observacionales post-comercialización para caracterizar el riesgo cardiovascular potencial y la seguridad en pacientes oncológicos.

• El naloxegol sólo podría considerarse una opción de tratamiento oral en aquellos pacientes con estreñimiento por opioides que no hayan respondido a la terapia laxante habitual, incluidas las medidas higiénico-dietéticas.

 
 

   

 

  

• El TDAH sigue siendo una entidad clínica controvertida al no haber un criterio diagnóstico objetivo.

•  La guanfacina es un antihipertensivo de acción central y agonista selectivo de los receptores adrenérgicos alfa2A no estimulante. No se ha establecido totalmente su modo de acción en el TDAH.

• Su efecto es moderado respecto a placebo y existen dudas sobre su capacidad para mejorar la funcionalidad y en qué medida contribuye su acción sedante.

• No ha demostrado tener una eficacia superior ni igual a ninguno de los otros medicamentos para el TDAH, ya carece de estudios comparativos de potencia suficiente.

• No se conoce su seguridad a largo plazo en lo que respecta a los efectos neurocognitivos, lo que es relevante en esta indicación donde el tratamiento es prolongado. Por tanto, hacen falta estudios consistentes que prueben su utilidad.

• Los riesgos más frecuentes identificados son: somnolencia, cefalea, fatiga, dolor abdominal, sedación y aumento de peso.

• Su perfil de riesgos cardiovasculares es preocupante: hipotensión, bradicardia, síncope y prolongación del intervalo QT .

• Si a todo lo anterior añadimos que los criterios de inclusión en los estudios fueron muy estrictos (se excluyeron los pacientes con otros diagnósticos psiquiátricos salvo trastorno de oposición desafiante, con peso bajo o sobrepeso, con hipertensión o enfermedad cardíaca, con medicación concomitante para el SNC, convulsiones o antecedentes de uso ilícito de drogas) y que se observó una alta tasa de abandonos, que genera dudas sobre la adherencia, es de esperar que el efecto de la guanfacina en la práctica clínica sea distinta al observado en los estudios.

• El coste por paciente es mayor que el de la atomoxetina. 

• La indicación financiada (sometido a visado) difiere de la autorizada. Ha sido financiada para el TDAH en niños y adolescentes de 6 a 17 años, como alternativa, cuando los estimulantes del sistema nervioso central (metilfenidato y anfetaminas) y la atomoxetina, no sean eficaces o estén contraindicados.