[NPS MedicineWise] Ajuste de dosis de fármacos para la insuficiencia cardíaca

Gracias al boletín de noticias de CADIME hemos conocido la publicación por el NPS MedicineWise australiano de una guía práctica para la titulación progresiva de los medicamentos para la insuficiencia cardíaca, dirigida a los médicos de atención primaria.

Esta guía tiene como objetivo ayudarles a optimizar la dosis de los fármacos recomendados en esta patología, en particular, en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr).

Se presenta una tabla que incluye la dosis inicial y la dosis objetivo de cada uno de los fármacos recomendados: IECA, ARA-II, betabloqueantes, antagonistas del receptor mineralocorticoide e inhibidores de neprilisina del receptor de angiotensina (sacubitrilo/valsartán).

Asimismo, se describen las diferentes formas de llevar a cabo la titulación ascendente de la dosis, en función del volumen del paciente al iniciar el tratamiento farmacológico (euvolémico o congestionado)

También se incluyen varias tablas con recomendaciones para modificar la dosis durante el proceso de titulación cuando se considere necesario, en pacientes que experimentan determinados efectos adversos, especialmente cuando estos son sintomáticos: hipotensión, bradicardia, insuficiencia renal, hiperpotasemia, etc.

Nos ha parecido una herramienta muy interesante y útil y os recomendamos encarecidamente que le echéis un vistazo.

Recibid un cordial saludo

[INFARMA] INSULINAS

Estimados compañeros

Muchas veces hemos dicho que uno de los objetivos de este blog es proporcionar a los clínicos herramientas que les ayuden en su trabajo diario, además de actuar como repositorio de información al que acudir en cualquier momento.

Pues bien, pocas veces nos encontramos con algo que se ajuste tan bien a este cometido como lo que traemos hoy, dos auténticas joyas en forma de dos números del boletín Infarma, del Servicio Canario de la Salud, que abordan el tema de las insulinas.

En el primero de ellos, que lleva por título "INSULINAS (1ª parte): TIPOS Y PRESENTACIONES" se realiza una revisión de los tipos (basales, prandiales y mezclas) y presentaciones de insulinas disponibles actualmente en el mercado, incluyendo una útil tabla que recoge los diferentes dispositivos para su administración.

En el segundo, titulado "INSULINAS (2ª parte): CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS y USO RACIONAL", se abordan los distintos tipos de insulinas disponibles, siguiendo la clasificación planteada en el número anterior, sintetizando sus particularidades en relación a eficacia, seguridad, conveniencia de uso y eficiencia.

Esperando como siempre que encontréis útil estos boletines, nos despedimos no sin antes desearos un estupendo fin de semana. 

[INFAC] INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP): RECOMENDACIONES DE USO

Estimados compañeros

En esta ocasión, a diferencia de lo acostumbrado, no os traemos un producto fresco y recién cosechado, sino un trabajo publicado hace algunos años y que, como el buen vino, mantiene absolutamente su vigencia.

En concreto, se trata de un Boletín INFAC publicado en 2016 y que lleva por título Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP): recomendaciones de uso. 

Este boletín incluye información muy útil para que nos replanteemos el uso que hacemos de los IBP en nuestros pacientes. Que existe un inmenso margen de mejora en el uso de estos fármacos no se le escapa a nadie: pacientes en tratamiento sin indicación clara, dosis elevadas y tratamientos innecesariamente prolongados, mantenimiento de prescripciones inadecuadas tras transiciones asistenciales (ay, esa conciliación, qué necesaria es...), duplicidades, uso de alternativas más caras que no aportan ningún beneficio adicional, etc.

Pasemos a comentar algunas de las recomendaciones para tratar de mejorar esto:

ANTES DE PRESCRIBIR:

I.- Asegurarnos de que el paciente presenta alguna de las indicaciones para las que se recomiendan estos fármacos.

Los IBP están indicados principalmente en enfermedades relacionadas con la secreción ácida gástrica, donde han demostrado ser más eficaces que otros antiulcerosos como los antihistamínicos-H2 (antiH2). 

Además, se utilizan para la prevención de gastropatías secundarias a fármacos:

EN EL MOMENTO DE PRESCRIBIR:

II.- Al iniciar un tratamiento, plantear al paciente la duración inicial del mismo y la necesidad de su revisión.

Si hacemos esto, luego nos resultará más sencilla su retirada si observamos que ha dejado de estar indicado.

III.- Los IBP son fármacos seguros pero no inocuos. Tengamos en cuenta sus efectos adversos.

Debemos tener especial precaución en pacientes con alto riesgo de enfermedad renal, hipomagnesemia y fractura osteoporótica.

IV.- Una vez que estamos seguros de la pertinencia del tratamiento, escojamos el IBP más coste-efectivo. 

La bibliografía revisada coincide en señalar que no existen diferencias importantes en cuanto a eficacia y seguridad entre los diferentes IBP (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol) cuando se comparan a dosis equivalentes.

Tabla extraída de aquí

Omeprazol es el IBP con mayor experiencia de uso y menor coste; por ello es el fármaco más eficiente del grupo y el IBP de elección. [ojo, recordemos que en 2009 la AEMPS emitió una nota donde desaconsejaba el tratamiento concomitante con omeprazol o esomeprazol en pacientes en tratamiento con clopidogrel, excepto que se considerara estrictamente necesario].

Estamos en un sistema público y es responsabilidad de todos gestionar los recursos de la forma más eficiente posible. ¿Por qué prescribimos otros IBP más caros cuando obtendríamos el mismo resultado con una dosis equipotente de omeprazol, a un menor coste para el paciente y para el sistema? Convendría que nos lo preguntáramos. 

Por cierto, antes de que se nos acuse de "economicistas" o "recortadores de gasto", que es de lo peor que te pueden llamar cuando la salud está por medio, queremos hacer nuestra esta reflexión de 2007 de los compañeros de INFAC:

El recurso más fácil para eludir la responsabilidad de considerar el coste de lo que prescribimos es bien conocido: «yo prescribo lo mejor para mi paciente»; «si es demasiado caro, que no lo financie el sistema»; o «¿por qué se registran fármacos si luego se dice que no aportan nada nuevo?»…

¿Acaso nosotros no somos también gestores de los recursos públicos? Lo hacemos cada día, al pedir pruebas diagnósticas, al derivar los pacientes a otros niveles asistenciales, en la toma de decisiones terapéuticas, quirúrgicas, etc. ¿Somos conscientes de que nuestras decisiones afectan, aunque sea en una pequeña parte, a la forma en que se gasta el dinero público?

(...)

Trabajamos en una empresa pública, con unos recursos que no son infinitos, sino limitados. Debemos pensar que todo lo que nos gastamos en medicamentos no lo estamos gastando en otras partidas. Es lo que en economía se llama coste-oportunidad: perdemos la oportunidad de destinar esos fondos a otras finalidades en las que podrían ser más útiles, e incluso más deseables desde el punto de vista de los pacientes (¿financiación de medicamentos antitabaco?, ¿aumento de la plantilla en los centros de salud y hospitales?).

(:..)

La libertad de prescripción no puede servir como excusa para que no se tenga en cuenta el coste que suponen los medicamentos que prescribimos; no hay duda de que todos queremos lo mejor para nuestros pacientes, pero «lo mejor», y lo más ético, incluye posibilitar que el paciente (y la sociedad en su conjunto), no pague más innecesariamente por un medicamento que no le aporta ninguna ventaja adicional sobre otras alternativas más baratas.

DURANTE EL TRATAMIENTO:

V.- Revisar periódicamente la pertinencia del tratamiento y, en caso, necesario, plantearnos su deprescripción.

Recordemos que no hay medicamentos para toda la vida.

Por supuesto, recomendamos la lectura del boletín original, que aporta y contiene mucha más información que la que nosotros hemos resumido aquí. 

Hasta la próxima.

[FMC] Dispositivos para inhalación en personas con baja capacidad inhalatoria-ancianos

Estimados compañeros

Basta con echar un vistazo a las últimas actualizaciones de las Guías de Tratamiento de EPOC (GESEPOC 2021, GOLD 2020) y de asma (GEMA 5.0) para ver la importancia que tiene en el éxito del tratamiento inhalado tanto una adecuada selección del dispositivo como una correcta técnica inhalatoria.

De nada nos sirve una correcta elección tanto del fármaco como de su posología si el paciente no se lo administra correctamente, bien porque se ha elegido un dispositivo inapropiado para sus características personales, bien porque no sabe manejarlo adecuadamente. De hecho, en los correspondientes algoritmos de tratamiento, ante una falta de respuesta del paciente se recomienda, antes de intensificar el tratamiento, reevaluar su técnica inhalatoria y la adecuación del dispositivo, además de considerarse el mal uso del dispositivo como un factor de riesgo para sufrir las temidas exacerbaciones.  

Por todo lo anterior nos ha parecido muy interesante este artículo publicado en Formación Médica Continuada en Atención Primaria que lleva por título Dispositivos para inhalación en personas con baja capacidad inhalatoria-ancianos.

En el mismo se expone la problemática de elección de dispositivo inhalatorio en estos pacientes y se propone un útil algoritmo de decisión.

Recomendamos como siempre la lectura del documento original y nos despedimos hasta una próxima entrada.

Guía de utilización de antipsicóticos de la SEFH

Estimados compañeros

En esta ocasión, dentro de nuestra intención de traeros documentación que os pueda ser de utilidad en vuestra práctica clínica diaria, hemos reparado en esta Guía de utilización de antipsicóticos, publicada por el grupo de neuropsiquiatría de la SEFH (Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria).

Se trata de un documento de fácil consulta que recoge información sobre los diferentes tipos de antipsicóticos disponibles en España, fundamentalmente basándose en sus fichas técnicas.

Así, la guía se estructura en 6 apartados:

1.- ÍNDICE DE ANTIPSICÓTICOS POR ORDEN ALFABÉTICO, distinguiendo entre antipsicóticos típicos o de primera generación y los atípicos o se segunda generación. 

2.- ANTIPSICÓTICOS QUE DISPONEN DE FORMA INYECTABLE, distinguiendo entre los de acción rápida y los de liberación prolongada.

3.- ASPECTOS GENERALES DE LOS ANTIPSICÓTICOS, donde se hace hincapié en que las principales diferencias entre ellos son a nivel de efectos adversos, por lo que es uno de los principales aspectos a tener en cuenta a la hora de seleccionar uno u otro.

4.- DESCRIPCIÓN FARMACOLÓGICA DE LOS ANTIPSICÓTICOS, donde se resumen, en un formato de fácil lectura y consulta, las principales características de cada uno de los fármacos recogidos.

5.- ANTIPSICÓTICOS INYECTABLES, con sus posologías recomendadas y consideraciones generales sobre los mismos.

6.- BIBLIOGRAFÍA

Aprovechamos para recordar que en muchos casos empleamos estos fármacos no sólo para la esquizofrenia y el trastorno bipolar, sino también para el manejo de las alteraciones conductuales en las demencias. En este último caso, recordamos que existe un protocolo en el SSPA elaborado por el  Comité Clínico Permanente de Medicamentos Psiquiátricos y que se puede consultar aquí.

Que tengáis una excelente semana.

[CAMJ] PRESCRIPCIÓN EN CASCADA EN ANCIANOS

 Estimados compañeros

Gracias a la lista de distribución del Servicio de Asesoría e Información del Medicamento del Servicio Navarro de Salud ha llegado a nuestras pantallas un breve pero interesante documento de la serie "5 cosas que hay que saber sobre..." que publica la Canadian Medical Association.  

En concreto, éste trata el conocido problema de la prescripción en cascada en ancianos que, como sabéis, consiste en el tratamiento de una reacción adversa a un medicamento con otro medicamento basándose en la creencia errónea de que es un nuevo problema de salud.

Pese a que no se trata de un problema exclusivo del anciano, a ninguno se nos escapa que esta población, a menudo con numerosas patologías crónicas y frecuentemente polimedicada, es mucho más susceptible de sufrirla.

Para quien le cueste un poco más el tema del inglés, nos hemos tomado la licencia de traducirla, aunque como siempre, recomendamos la lectura del artículo original. Ahí va:

1 La prescripción en cascada define una secuencia de acontecimientos en la que la reacción adversa a un medicamento es malinterpretada como un nuevo problema de salud, lo que conduce a la prescripción de otro medicamento potencialmente innecesario. 

Por ejemplo, los calcio-antagonistas puede provocar edema en tobillo, lo que puede derivar en la prescripción de un diurético. En un estudio de cohortes, se observó esta cascada en el 9,5% de los ancianos a los que se les prescribió de inicio un calcio-antagonista (ver apéndice). 

2 Esta práctica puede ocasionar efectos adversos graves que requieran ingreso hospitalario.

En un caso, un paciente desarrolló tos tras iniciar tratamiento con un IECA. Esta tos motivó la prescripción de un jarabe con guaifenasina y codeína, provocándole somnolencia y sedación. Además, se inició tratamiento con levofloxacino por sospecha de neumonía, lo que le provocó una diarrea seguida de delirio e ingreso hospitalario.  

3 Las cascadas terapéuticas contribuyen a la polimedicación inadecuada, especialmente en ancianos.  

Aquellos pacientes con patologías crónicas y síndromes de tipo geriátrico, que requieren regímenes de tratamiento complejos presentan un mayor riesgo de sufrir polimedicación potencialmente inadecuada. 

4 Las cascadas terapéuticas y la consiguiente polimedicación innecesaria son problemas detectables y evitables.  

Los prescriptores deben preguntarse siempre si ese nuevo síntoma que comenta el paciente puede deberse a un efecto adverso a un medicamento y si ese nuevo medicamento que vaya a añadir al tratamiento del paciente realmente vaya destinado a tratar dicho efecto adverso. 

Si la respuesta a alguna de las dos preguntas en afirmativa, el prescriptor debería plantearse si el medicamento sospechoso de estar detrás de ese efecto adverso podría deprescribirse o, en caso de contrario, sustituirse por una alternativa más segura o disminuirse su dosis, eliminando de esta manera la necesidad del nuevo medicamento.     

5 Ante la detección de una cascada terapéutica, considere siempre la deprescripción. 

La deprescripción se entiende como la retirada gradual o de golpe de aquellos medicamentos que podrían no estar indicados en el paciente para minimizar la polimedicación y mejorar el resultado del tratamiento. 

A modo de reflexión final, nos gustaría recalcar lo que se dice en el punto cuatro: que se trata de un problema detectable y evitable. Aparte del pequeño apéndice que acompaña a este artículo, tenemos numerosas fuentes que recogen esos síntomas que pueden deberse realmente a la terapia farmacológica (como por ejemplo, aquí), voces que alertan sobre ella y recogen los ejemplos más comunes (por ejemplo, aquí), herramientas informáticas de apoyo, listados de consejos para una prescripción más prudente (traducción aquí), etc, etc. 

Es decir, que lo tenemos todo para dejar de ser parte del problema y empezar a ser parte de la solución. Como dijo Bernardo de Gálvez ante la bahía de Pensacola, el que tenga honor y valor que me siga. 

Imagen: Bernardo de Gálvez (c. 1783-84) por Mariano Salvador Maella. (Wikipedia)