[Ojo de Markov] 9 pasos para el éxito en la prescripción de opioides en dolor crónico no oncológico

Estimados compañeros

Por su interés, este viernes os traemos este número del boletín El Ojo de Markov, que lleva por título 9 pasos para el éxito en la prescripción de opioides en dolor crónico no oncológico. 

 El uso de opioides en dolor crónico no oncológico (DCNO) es un tema controvertido y es, en parte, responsable del incremento tan acusado de la prescripción de opioides a nivel nacional. 

Tal y como se expone en el boletín, el empleo de opioides mayores en DCNO a largo plazo es controvertido y la evidencia disponible escasa. No está claro el beneficio a largo plazo en el alivio del dolor, en la funcionalidad o en la calidad de vida. Hay que aceptar que hay pacientes que fracasan; que sufren efectos adversos graves y que, aunque la prescripción haya sido correcta, es posible un uso inadecuado.

Asimismo, los opioides, manejados de forma correcta, pueden ser muy eficaces en algunos tipos de DCNO. Sin embargo, su empleo a dosis altas durante periodos prolongados, especialmente en poblaciones vulnerables, conlleva un alto riesgo de dependencia, abuso, adicción, uso indebido y conductas aberrantes.

Especialmente llamativa nos parece la última de sus conclusiones: recordar que los opioides se prescriben fácilmente pero su retirada es muy difícil, realidad ésta de sobra conocida por aquellos facultativos con pacientes con DCNO en tratamiento con altas dosis de fentanilo de liberación rápida, pese a estar su uso totalmente desaconsejado y fuera de Ficha Técnica.

Por su interés, recomendamos encarecidamente la lectura de este boletín, en especial a aquellos compañeros que tienen pacientes en esta situación. Que paséis un buen fin de semana.

Medicamentos para el Alzheimer y Augusto Monterroso

Estimados compañeros

Tras un paréntesis estival, volvemos con ánimos renovados y con un tema del que ya hemos hablado en una entrada anterior: los fármacos antidemencia en la Enfermedad de Alzheimer (EA), su modesta eficacia y su tendencia a la cronificación.

Hemos creído pertinente darle una nueva vuelta a este tema al hilo de esta noticia: Francia deja de financiar los medicamentos para el Alzheimer. Esta medida, motivada por su escasa eficacia y desproporcionados efectos adversos, es efectiva desde el 1 de agosto de 2018 y afecta tanto a los inhibidores de la acetilcolisterasa (IACE): donepezilo, galantamina y rivastigmina, como a la memantina.

En nuestro país, mientras que no se tome una decisión similar, seguimos financiando estos medicamentos, pero dado que su evidencia a largo plazo de resultados en salud es limitada y poco concluyente, se impone que estos tratamientos sean objeto de una evaluación periódica (cada 6 meses en fases iniciales y posteriormente, de forma anual). Como guía y ayuda para ello, creemos interesante compartir con vosotros el documento Seguimiento y retirada de fármacos antidemencia, publicado en 2016 por Osakidetza. En él se abordan aspectos generales tanto de la enfermedad como del tratamiento farmacológico, incluyendo su evaluación, cuándo procedería retirarlo y cómo hacerlo.

¿Cuál es la situación en nuestro Distrito?

Hemos analizado el uso de IACEs en nuestro Distrito. Actualmente, tenemos unos 951 pacientes con donepezilo, galantamina o rivastigmina.  De ellos, casi un 30% llevan 5 o más años de tratamiento (hay pacientes que llevan más de 9 años). Estas duraciones de tratamiento tan prolongadas son especialmente llamativas si tenemos en cuenta que sólo están indicados en EA leve a moderadamente grave y que, por desgracia, se trata de una enfermedad cuya progresión no se detiene. Como se afirma en el informe de Osakidetza, sólo se recomienda mantener el tratamiento si el Mini-Mental (MMSE) permanece por encima de 10 puntos y las condiciones globales, funcionales y de comportamiento del paciente permanecen a un nivel que se considere que merece la pena continuar con el mismo.

Una vez más nos encontramos con el clásico caso: medicamentos que se inician pero que nadie parece querer o poder retirar cuando su uso ya no está justificado. Así, entre todos, seguimos sometiendo a los pacientes a tratamientos que no están exentos de efectos adversos a cambio de un beneficio prácticamente inexistente. La solución es bien conocida: la revisión periódica de los tratamientos y, llegado el caso, su deprescripción. Se trata de un problema que debemos abordar; seguir sin hacer nada y cerrar los ojos no arreglará nada. Como en el cuento de Monterroso, cuando despertemos, el dinosaurio todavía estará allí.

Que paséis un buen fin de semana.