[Butlletí Groc] Procure evitar los neurolépticos fuera de la psiquiatría

Estimados compañeros

Tras el parón debido a la Semana Santa (Viernes de Dolores y Viernes Santo no colgamos ninguna entrada), nos limpiamos los restos de cera y torrijas de la ropa y volvemos a la trinchera. 

Para esta vuelta a la actividad hemos elegido un valor seguro: el Butlletí Groc, editado por el Institut Català de Farmacologia y, en concreto, su último número publicado, que lleva por título 'Procure evitar los neurolépticos fuera de la psiquiatría. Sobre todo los más nuevos'. 

Se trata de la continuación del número anterior, sobre el que ya realizamos una entrada el 10 de marzo, y en esta ocasión se aborda su uso en indicaciones no autorizadas por las agencias reguladoras (como por ejemplo, el uso de quetiapina en insomnio) y el papel de los nuevos neurolépticos de acción prolongada. 

A continuación os resumimos las conclusiones del boletín, recomendándoos como siempre encarecidamente su lectura completa:

• Todos los psicofármacos, y en particular los neurolépticos, empeoran considerablemente la  función cognitiva de las personas mayores, sobre  todo en casos de demencia incipiente. Los neurolépticos incrementan la mortalidad y tienen otros efectos adversos graves. Cuando pueda estar indicado (por ej., episodios de agresión con delirio), el tratamiento deber ser breve, con las dosis más bajas posibles y con seguimiento clínico estrecho, ya que su uso continuado empeora considerablemente la salud física y mental y reduce la esperanza de vida. 
• La quetiapina no tiene eficacia demostrada en el insomnio, ni tiene autorizada esta indicación, además de que puede producir efectos  adversos frecuentes y graves.
• En menores de 18 años los neurolépticos tienen indicaciones autorizadas muy escasas. 
• En España existe una fuerte promoción comercial para usar los neurolépticos en indicaciones no autorizadas, aparentemente sin consecuencias legales.
• En términos generales no hay motivos para preferir los neurolépticos de acción prolongada a los de administración oral: no son más eficaces en el tratamiento de un episodio psicótico o en la prevención de recaídas, ni son más seguros.

• En particular, la paliperidona tiene una eficacia dudosa. El aripiprazol de acción prolongada no es más eficaz que los neurolépticos de administración oral y da lugar a una incidencia particularmente elevada de efectos extrapiramidales (incluida la discinesia).  

Que paséis un buen fin de semana.

(Cadime) Boletín Doble antiagregación plaquetaria: indicaciones y duración

Estimados compañeros

Por una vez y sin que sirva de precedente, repetimos fuente bibliográfica para nuestro artículo de los viernes. Aquí os traemos otro número del Boletín Terapéutico Andaluz (BTA), que aborda un tema peliagudo: la doble antiagregación plaquetaria, cuándo emplearla y durante cuánto tiempo. 

Os transcribimos a continuación el resumen del boletín, aunque como siempre, recomendamos su lectura completa. Que paséis un buen fin de semana.

La doble antiagregación plaquetaria (DAGP) ha demostrado su eficacia en la disminución del riesgo isquémico y la prevención de eventos cardiovasculares, sin embargo, se asocia a un incremento del riesgo hemorrágico. Las indicaciones bien establecidas de la DAGP son:

• prevención secundaria de síndrome coronario agudo.

• prevención de trombosis sobre stent.

• prevención primaria de ictus cardioembólico como parte de la triple terapia antitrombótica (anticoagulantes orales+DAGP) en determinados pacientes con fibrilación auricular.

No se ha establecido la duración óptima del tratamiento con DAGP. Las guías recomiendan acortar o prolongar el tratamiento de forma individualizada en cada paciente, para conseguir el equilibrio entre disminución del riesgo isquémico e incremento del riesgo hemorrágico. Las recomendaciones más generales acerca de la duración del tratamiento con DAGP son:

• tras síndrome coronario agudo: al menos 6-12 meses.

• en pacientes con enfermedad coronaria estable tras intervención coronaria percutánea:

                   - al menos 1 mes (si implante de stent metálico).

                   - 6 meses (tras el implante de stent liberador de fármacos).

No se recomienda la DAGP en la prevención secundaria de ictus o accidente isquémico transitorio no cardioembólico.
 

(CADIME) Boletín Insuficiencia Cardíaca Crónica en Atención Primaria

Estimados compañeros

Este viernes os traemos el último número del Boletín Terapéutico Andaluz (BTA), editado por el CADIME y que lleva por título Insuficiencia cardíaca crónica en atención primaria. El boletín aborda diferentes aspectos como el diagnóstico, la clasificación, el tratamiento tanto para la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr) como para la Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada (IC-FEc), así como el seguimiento y control de los pacientes con IC en atención primaria.

Aprovechamos también para recordaros el informe de posicionamiento terapéutico de sacubitrilo/valsartan en IC-FEr, en cuya conclusión se recoge el tipo de pacientes a los que debería limitarse el uso de este medicamento. Os animamos a leer ambos documentos con atención y a evaluar, en caso de que tengáis a pacientes en tratamiento con este medicamento en concreto, si se ajustan a dichas recomendaciones de uso.

Que paséis un buen fin de semana.

 

Plato Combinado: Guía Farmacoterapéutica de Referencia para la Prescripción en Receta y Opioides, del poco uso... al abuso

Estimados compañeros

Para este viernes os traemos un plato combinado; teníamos dos cosas tan apetitosas que no lográbamos decidirnos por una o por otra, así que las hemos puesto a las dos juntas en el mismo plato y combinadas os la servimos.

En primer lugar, queremos hacernos eco de la publicación de la Guía Farmacoterapéutica de Referencia para la Prescripción en Receta, fruto de un convenio de colaboración firmado entre el Servicio Andaluz de Salud (SAS) y la Asociación Andaluza de Famacéuticos de Atención Primaria. Con esta guía se pretende, tal y como aparece en la web de publicaciones de la Consejería de Salud, conseguir un uso racional del medicamento que permita mejorar la salud de nuestros ciudadanos de la forma más eficiente posible. 

La Guía está estructurada según la clasificación anatómico farmacológico terapéutica ATC, y recoge  información  útil  para  la  selección  del  tratamiento  de  primera  línea  más  adecuado según la situación clínica del paciente, y el fármaco considerado de elección. De cada subgrupo ATC se recoge:

• La indicación   principal considerada   para   abordar   dentro   de   ese   grupo   terapéutico, considerando  como  tal  la  indicación  de  la  patología  con  mayor  prevalencia  en  población adulta. Para algunos casos excepcionales se ha considerado más de una indicación principal.

• Se indica el principio activo considerado de elección (a partir de la síntesis de la evidencia disponible) y los considerados como alternativas.
  

De los principios activos considerados de elección se describe la indicación principal, la dosis máxima, la posible necesidad de ajuste posológico en insuficiencia renal y hepática, las contraindicaciones absolutas con alimentos y/o medicamentos o patologías y las  condiciones  especiales  de  prescripción. En los casos en que existan criterios de equivalencia terapéutica entre los principios activos de un grupo, se indican cuáles son las alternativas terapéuticas equivalentes. Por  último,  se  facilita  un resumen  de  evidencia que  justifica  la  selección  de  las  moléculas.

Sobre su metodología de elaboración y las reacciones que ha generado ha escrito una estupenda y muy ilustrativa entrada en su blog El Rincón de Sísifo nuestro compañero Carlos Fernández Oropesa (@rincondesisifo) y cuya lectura no podemos dejar de recomendaros.

El segundo ingrediente de este delicioso plato combinado es el último número del boletín El Ojo de Markov, que lleva por título Opioides, del poco uso... al abuso. Así, se alerta del acusado incremento del consumo de opioides en España, que según el último informe de la AEMPS ha sido del 84% entre 2008 y 2015. Como posibles causas para este incremento se apuntan, entre otras, los problemas de seguridad de los AINE y sobre todo, el uso de opioides en pacientes no oncológicos y la cronificación de los tratamientos.

Como se afirma en el boletín, si bien los opioides pueden ser muy eficaces en el manejo del dolor, los datos indican que la selección, la dosis y la duración de los tratamientos no están siendo adecuadas. Estos fármacos conllevan, en sí mismos, un alto riesgo de mal uso, abuso y adicción que debe ser vigilado. Aunque parezca extraño, en España cada vez son más frecuentes los casos de adicción y sobredosis provocados por estos fármacos. Tras analizar los datos de consumo de opioides y exponer los criterios de selección de los mismos, se aborda el riesgo de abuso en el tratamiento prolongado con opioides y se ofrecen claves para evitarlo. En el boletín se recuerda la necesidad de extremar la precaución en el uso de aquellos que presentan un mayor potencial de abuso, como el fentanilo transmucosa y recuerda la importancia de advertir a los pacientes del riesgo de abusar de estos fármacos que únicamente están indicados en momentos puntuales, como analgesia de rescate. De este modo, si se requiere su uso diario es porque la analgesia de base necesita revisión.

Que paséis un estupendo fin de semana.

ACTUALIZACIÓN 14/12/2017: Se ha publicado un folleto titulado Fentanilo de Liberación Rápida. Criterios de Uso que por su interés, traemos aquí.

[Butlletí Groc] Antipsicóticos: mala ciencia, pseudoinnovación, prescripción desbordada y yatrogenia.

Estimados compañeros

Este viernes os traemos otro de nuestros boletines de cabecera, el Butlletí Groc, editado por el Institut Català de Farmacologia. En este número, que lleva por título Antipsicóticos: mala ciencia, pseudoinnovación, prescripción desbordada y yatrogenia, se expone una magnífica revisión sobre la eficacia, la seguridad, las indicaciones, el consumo y la evolución de este grupo de fármacos. Así, a modo de resumen os extraemos sus conclusiones, recomendándoos como siempre la lectura completa del boletín:

• Los fármacos neurolépticos (mal llamados antipsicóticos) inducen un “estado de desactivación” física y mental que puede aliviar síntomas psicóticos, pero no modifica la fisiopatología de la enfermedad mental.
  

• Desde hace 20 años su consumo crece de manera continuada. 

•  Los nuevos neurolépticos no son ni más eficaces ni menos tóxicos que los más antiguos. La distinción entre los de primera y de segunda generación no tiene base científica ni médica. Los nuevos son, eso sí, más caros, lo que explica la fuerte presión comercial para prescribirlos.
  

• En el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis, los neurolépticos pueden mejorar los síntomas “positivos”, pero tienen un efecto nulo o desfavorable sobre los síntomas “negativos”. Las tasas de fracaso terapéutico (por falta de eficacia o por efectos adversos que obligan a suspender el tratamiento) son de 60 a 80% en 6 a 18 meses. La mayoría de los ensayos clínicos han durado poco (no más de 12 semanas), han sido controlados con placebo y han sido realizados en pacientes poco representativos de los de la práctica clínica, en términos de edad y de comorbididad. Estas debilidades impiden aclarar si  hay verdaderas diferencias entre ellos (excepto la clozapina, véase el texto).
  

• La exposición continuada y duradera a neurolépticos produce atrofia cerebral y disminución irreversible de la función cognitiva. La incidencia y la gravedad de los efectos extrapiramidales y metabólicos aumentan con la duración del tratamiento. A pesar de ello, las compañías fabricantes y numerosas guías de práctica clínica recomiendan el tratamiento indefinido de los pacientes con un brote psicótico. Esta recomendación está en contradicción con los resultados de metanálisis de ensayos clínicos, que han mostrado que el tratamiento intermitente da lugar a menos recaídas. Los neurolépticos producen dependencia; esto obliga a suspender el tratamiento de manera progresiva, con el fin de evitar los síntomas de abstinencia (“síndrome de discontinuidad”).
  

•  Los neurolépticos afectan al sistema extrapiramidal, el metabolismo de la glucosa, la regulación vascular y la función sexual, entre otros. Incrementan la mortalidad (de 2-3% con placebo a 5-6%) por varias causas, sobre todo neumonía, arritmia ventricular, ictus y fractura de fémur. En ensayos clínicos de hasta 18 meses de duración, la incidencia de efectos adversos moderados o graves fue de 67% (sobre todo sedación excesiva, efectos anticolinérgicos, efectos extrapiramidales y disfunción sexual). En general los que tienen más tendencia a producir efectos extrapiramidales tienden menos a producir efectos metabólicos.

Que paséis un buen fin de semana.

Medicamentos y conducción

Estimados compañeros,

Hoy viernes de Semana Blanca, seguro que muchos de nosotros y nuestros pacientes cogeremos el coche para llegar a algún lugar donde pasar nuestro merecido descanso. Por ello es un día ideal para hacer referencia al Documento de consenso sobre medicamentos y conducción en España: Información a la población general y papel de los profesionales sanitarios, elaborado un doble objetivo: “sensibilizar a los profesionales sanitarios y a la población general sobre los efectos negativos que determinados medicamentos pueden tener en la conducción de vehículos, con el fin último de prevenir las lesiones por accidentes de tráfico, y proporcionar una información adecuada tanto a los profesionales sanitarios como a la población general sobre la influencia de los medicamentos en la conducción de vehículos”.

Este documento se centra en sensibilizar y promover una información adecuada sobre los efectos de los medicamentos en la conducción de vehículos a los profesionales sanitarios, así como al público en general, lo que incluye no sólo a pacientes que utilizan medicamentos de forma ocasional y/o habitual, sino también al conjunto de la población.

Esta iniciativa que se realiza en nuestro país se basa en las recomendaciones del  proyecto europeo DRUID (Driving under the Influence of Drugs, Alcohol and  Medicines), del consenso realizado entre profesionales sanitarios y de las recomendaciones de la International Pharmaceutical Federation (FIP).

Una parte muy interesante del documento la constituyen los anexos finales donde se presentan, en el anexo 1, los medicamentos comercializados en España con categorías DRUID II y III, y en el anexo 2, los del sistema nervioso.

Que paséis un buen fin de semana. 

Entrada elaborada por Luis Baró Rodríguez

(Ficha de Evaluación Terapéutica) Olodaterol/Tiotropio para la EPOC. No suma eficacia, sólo precio

Estimados compañeros

Este viernes os traemos la evaluación que han realizado los compañeros del Servicio Navarro de Salud/Osasunbidea sobre la combinación de Olodaterol/Tiotropio (Spiolto Respimat®, Yanimo Respimat®) para la EPOC.

Se trata de una combinación de un anticolinérgico de acción prolongada (LAMA), que actúa bloqueando la acción de la acetilcolina en las células del músculo liso, produciendo broncodilatación (tiotropio); con un agonista selectivo de larga duración de los receptores ß2-adrenérgicos (LABA), que causa la relajación del músculo liso bronquial e inhibe la liberación de mediadores de la hipersensibilidad inmediata (olodaterol). 

Os adelantamos aquí el resumen y la calificación del mismo, aunque como siempre os recomendamos la lectura completa del documento.

Que paséis un buen fin de semana