[Therapeutics Initiative] Buscando la dosis mínima eficaz de los analgésicos no opiáceos

Estimados compañeros.

Tenemos sobradas pruebas de que, en ocasiones, estrategias y pautas de tratamiento generalmente aceptadas, empleadas e incluso recogidas en las Guías se revelan como ineficaces, ineficientes o perjudiciales cuando las sometemos a un análisis más riguroso.

Tras dedicar varias entradas a los analgésicos opioides, traemos hoy al blog esta entrada de Therapeutics Initiative sobre el correcto empleo de analgésicos no opioides. En concreto, se analiza la titulación progresiva de dosis con ciclobenzaprina, duloxetina, gabapentina o pregabalina ante falta de respuesta a los mismos hasta alcanzar altas dosis en muchos casos.

Tal y como se afirma al principio del texto, este enfoque "no está respaldado por evidencia de ensayos clínicos aleatorizados".

Así, la evidencia nos dice algo muy diferente: primero, que la mayoría de los pacientes no obtendrán un alivio del dolor clínicamente significativo con ninguna dosis de estos fármacos; segundo, que este efecto puede ya valorarse tras una semana de tratamiento y tercero, que este alivio será independiente de la dosis que empleemos. 

Es poco probable que las dosis altas sean más eficaces que las dosis bajas en la disminución del dolor y sí que aumentan los efectos adversos. Por lo tanto, los ensayos terapéuticos prolongados no tienen sentido y pueden ser costosos o producir daños.

La entrada se acompaña de una útil Tabla que recoge, para cada uno de los fármacos, la dosis de inicio, los incrementos que podemos hacer y la dosis máxima "según la evidencia", de la que no tiene ningún sentido que nos pasemos.

Recomendándoos encarecidamente la lectura del documento original, nos despedimos hasta la próxima entrada.

Un saludo

[PRESCIRE] FÁRMACOS A EVITAR EN 2022

 

Estimados compañeros

Muchos de vosotros habréis oído hablar o conoceréis la revista francesa Prescrire, editada por un organismo independiente y sin ánimo de lucro, dedicado a la formación e información sobre medicamentos a los profesionales de la salud y, a través de ellos, a los pacientes.

Entre sus múltiples iniciativas, destaca la lista que publican cada año con medicamentos a evitar, por presentar una relación beneficio-riesgo desfavorable o por existir alternativas terapéuticas más seguras.

La evaluación beneficio-riesgo se realiza mediante una búsqueda documental con metodología reproducible, estableciendo criterios de eficacia, nivel de evidencia, comparación con los tratamientos de referencia y teniendo en cuenta los efectos adversos y puntos de incertidumbre.

Gracias a los compañeros de CADIME nos ha llegado la publicación de la lista para 2022.

Actualmente incluye un total de 105 fármacos considerados con una relación beneficio-riesgo desfavorable en todas las indicaciones para las que han sido autorizados en Francia o en la Unión Europea. 

Os recomendamos acceder al documento original donde podéis consultar la lista completa de medicamentos y las razones que justifican su inclusión en dicha lista, pero como desconocemos vuestro dominio de la lengua de Molière, os incluimos algunos de los más destacados:

Nos leemos. Saludos cordiales.

[INFAC] DOLOR CRÓNICO NO-ONCOLÓGICO: ¿OPIOIDES?

Estimados compañeros

Volvemos sobre un tema que no por ya tratado (aquí, aquí o aquí), deja de ser de máximo interés: el empleo de opioides en dolor crónico no oncológico (DCNO).

Traemos hoy el último número del Boletín INFAC, que lleva por título DOLOR CRÓNICO NO-ONCOLÓGICO: ¿OPIOIDES?.

En este boletín, tras introducir la clasificación vigente del dolor crónico y el nuevo enfoque biopsicosocial para su abordaje, se pasa a analizar la última evidencia sobre el uso de opioides en dolor crónico y, más concretamente, en DCNO.

Así, los resultados de la experiencia clínica y el análisis crítico de los ensayos clínicos evidencian que los opioides en el DCNO no son ni tan seguros ni tan efectivos como en un principio se había interpretado, por lo que se puede concluir que la evidencia disponible no apoya el uso de opioides en el tratamiento a largo plazo del DCNO debido a los escasos datos sobre su eficacia a largo plazo y el riesgo de daños graves.

Las GPC recomiendan reservarlos para casos muy seleccionados cuando otros tratamientos han resultado inefectivos o están contraindicados, a la dosis más baja posible y durante un tiempo limitado, solo si los beneficios observados –mejora en la funcionalidad y calidad de vida- superan los potenciales riesgos. 

En resumen: debemos hacer un uso prudente de los opioides en estos pacientes.

¿EN QUÉ CONSISTE EL USO PRUDENTE DE OPIOIDES EN DCNO?

El boletín también incluye unas útiles tablas de equivalencia entre dosis de distintos opioides, una advertencia sobre el particular perfil de efectos adversos que presenta el tramadol (efectos serotoninérgicos y noradrenérgicos) y una referencia (la enésima) a que en estos pacientes, el fentanilo transmucosa carece de indicación. 

Nos despedimos con esta frase de la escritora sueca Selma Lagerlöf "Nadie puede librar a los hombres del dolor, pero le será perdonado a aquel que haga renacer en ellos el valor para soportarlo".

Buena lectura y hasta pronto.

[BIT NAVARRA] GUÍA DE USO SEGURO, DEPRESCRIPCIÓN Y CAMBIO DE ANTIDEPRESIVOS

Estimados compañeros

Si hay un campo en el que la falta de directrices claras y la incertidumbre a la hora de prescribir campan por sus respetos es el del tratamiento farmacológico de la depresión. Esto se traduce en numerosos problemas: prescripción en situaciones donde la indicación no está clara, no elección del fármaco más adecuado para el paciente concreto y duración excesiva de los tratamientos.

Como siempre, los compañeros del BIT Navarra vienen en nuestro auxilio con un nuevo número de su magnífico boletín, que lleva por título Guía de Uso Seguro, Deprescripción y Cambio de Antidepresivos. 

En primer lugar se aborda la prescripción de tratamiento farmacológico en la depresión, proporcionando pautas generales como evitar el uso de antidepresivos en depresión leve o informar y hacer partícipe al paciente de su tratamiento.

A continuación, se abordan los diferentes grupos de antidepresivos de los que disponemos, haciendo hincapié en aspectos de seguridad. Este apartado incluye al final unas útiles tablas-resumen con los antidepresivos de elección según las diferentes comorbilidades del paciente o poblaciones especiales como ancianos, niños, embarazadas y madres lactantes.

Para finalizar, nos ofrecen recomendaciones generales y específicas para cada grupo a la hora de deprescribir o de pasar de un antidepresivo a otro.

Sin duda, estamos ante uno de esos documentos que valen su peso en oro: claros, rigurosos, de fácil lectura y que son una gran ayuda para la práctica clínica.

Que tengáis una buena lectura.   

[NPS MedicineWise] Ajuste de dosis de fármacos para la insuficiencia cardíaca

Gracias al boletín de noticias de CADIME hemos conocido la publicación por el NPS MedicineWise australiano de una guía práctica para la titulación progresiva de los medicamentos para la insuficiencia cardíaca, dirigida a los médicos de atención primaria.

Esta guía tiene como objetivo ayudarles a optimizar la dosis de los fármacos recomendados en esta patología, en particular, en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr).

Se presenta una tabla que incluye la dosis inicial y la dosis objetivo de cada uno de los fármacos recomendados: IECA, ARA-II, betabloqueantes, antagonistas del receptor mineralocorticoide e inhibidores de neprilisina del receptor de angiotensina (sacubitrilo/valsartán).

Asimismo, se describen las diferentes formas de llevar a cabo la titulación ascendente de la dosis, en función del volumen del paciente al iniciar el tratamiento farmacológico (euvolémico o congestionado)

También se incluyen varias tablas con recomendaciones para modificar la dosis durante el proceso de titulación cuando se considere necesario, en pacientes que experimentan determinados efectos adversos, especialmente cuando estos son sintomáticos: hipotensión, bradicardia, insuficiencia renal, hiperpotasemia, etc.

Nos ha parecido una herramienta muy interesante y útil y os recomendamos encarecidamente que le echéis un vistazo.

Recibid un cordial saludo

[INFARMA] INSULINAS

Estimados compañeros

Muchas veces hemos dicho que uno de los objetivos de este blog es proporcionar a los clínicos herramientas que les ayuden en su trabajo diario, además de actuar como repositorio de información al que acudir en cualquier momento.

Pues bien, pocas veces nos encontramos con algo que se ajuste tan bien a este cometido como lo que traemos hoy, dos auténticas joyas en forma de dos números del boletín Infarma, del Servicio Canario de la Salud, que abordan el tema de las insulinas.

En el primero de ellos, que lleva por título "INSULINAS (1ª parte): TIPOS Y PRESENTACIONES" se realiza una revisión de los tipos (basales, prandiales y mezclas) y presentaciones de insulinas disponibles actualmente en el mercado, incluyendo una útil tabla que recoge los diferentes dispositivos para su administración.

En el segundo, titulado "INSULINAS (2ª parte): CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS y USO RACIONAL", se abordan los distintos tipos de insulinas disponibles, siguiendo la clasificación planteada en el número anterior, sintetizando sus particularidades en relación a eficacia, seguridad, conveniencia de uso y eficiencia.

Esperando como siempre que encontréis útil estos boletines, nos despedimos no sin antes desearos un estupendo fin de semana. 

[INFAC] INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP): RECOMENDACIONES DE USO

Estimados compañeros

En esta ocasión, a diferencia de lo acostumbrado, no os traemos un producto fresco y recién cosechado, sino un trabajo publicado hace algunos años y que, como el buen vino, mantiene absolutamente su vigencia.

En concreto, se trata de un Boletín INFAC publicado en 2016 y que lleva por título Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP): recomendaciones de uso. 

Este boletín incluye información muy útil para que nos replanteemos el uso que hacemos de los IBP en nuestros pacientes. Que existe un inmenso margen de mejora en el uso de estos fármacos no se le escapa a nadie: pacientes en tratamiento sin indicación clara, dosis elevadas y tratamientos innecesariamente prolongados, mantenimiento de prescripciones inadecuadas tras transiciones asistenciales (ay, esa conciliación, qué necesaria es...), duplicidades, uso de alternativas más caras que no aportan ningún beneficio adicional, etc.

Pasemos a comentar algunas de las recomendaciones para tratar de mejorar esto:

ANTES DE PRESCRIBIR:

I.- Asegurarnos de que el paciente presenta alguna de las indicaciones para las que se recomiendan estos fármacos.

Los IBP están indicados principalmente en enfermedades relacionadas con la secreción ácida gástrica, donde han demostrado ser más eficaces que otros antiulcerosos como los antihistamínicos-H2 (antiH2). 

Además, se utilizan para la prevención de gastropatías secundarias a fármacos:

EN EL MOMENTO DE PRESCRIBIR:

II.- Al iniciar un tratamiento, plantear al paciente la duración inicial del mismo y la necesidad de su revisión.

Si hacemos esto, luego nos resultará más sencilla su retirada si observamos que ha dejado de estar indicado.

III.- Los IBP son fármacos seguros pero no inocuos. Tengamos en cuenta sus efectos adversos.

Debemos tener especial precaución en pacientes con alto riesgo de enfermedad renal, hipomagnesemia y fractura osteoporótica.

IV.- Una vez que estamos seguros de la pertinencia del tratamiento, escojamos el IBP más coste-efectivo. 

La bibliografía revisada coincide en señalar que no existen diferencias importantes en cuanto a eficacia y seguridad entre los diferentes IBP (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol) cuando se comparan a dosis equivalentes.

Tabla extraída de aquí

Omeprazol es el IBP con mayor experiencia de uso y menor coste; por ello es el fármaco más eficiente del grupo y el IBP de elección. [ojo, recordemos que en 2009 la AEMPS emitió una nota donde desaconsejaba el tratamiento concomitante con omeprazol o esomeprazol en pacientes en tratamiento con clopidogrel, excepto que se considerara estrictamente necesario].

Estamos en un sistema público y es responsabilidad de todos gestionar los recursos de la forma más eficiente posible. ¿Por qué prescribimos otros IBP más caros cuando obtendríamos el mismo resultado con una dosis equipotente de omeprazol, a un menor coste para el paciente y para el sistema? Convendría que nos lo preguntáramos. 

Por cierto, antes de que se nos acuse de "economicistas" o "recortadores de gasto", que es de lo peor que te pueden llamar cuando la salud está por medio, queremos hacer nuestra esta reflexión de 2007 de los compañeros de INFAC:

El recurso más fácil para eludir la responsabilidad de considerar el coste de lo que prescribimos es bien conocido: «yo prescribo lo mejor para mi paciente»; «si es demasiado caro, que no lo financie el sistema»; o «¿por qué se registran fármacos si luego se dice que no aportan nada nuevo?»…

¿Acaso nosotros no somos también gestores de los recursos públicos? Lo hacemos cada día, al pedir pruebas diagnósticas, al derivar los pacientes a otros niveles asistenciales, en la toma de decisiones terapéuticas, quirúrgicas, etc. ¿Somos conscientes de que nuestras decisiones afectan, aunque sea en una pequeña parte, a la forma en que se gasta el dinero público?

(...)

Trabajamos en una empresa pública, con unos recursos que no son infinitos, sino limitados. Debemos pensar que todo lo que nos gastamos en medicamentos no lo estamos gastando en otras partidas. Es lo que en economía se llama coste-oportunidad: perdemos la oportunidad de destinar esos fondos a otras finalidades en las que podrían ser más útiles, e incluso más deseables desde el punto de vista de los pacientes (¿financiación de medicamentos antitabaco?, ¿aumento de la plantilla en los centros de salud y hospitales?).

(:..)

La libertad de prescripción no puede servir como excusa para que no se tenga en cuenta el coste que suponen los medicamentos que prescribimos; no hay duda de que todos queremos lo mejor para nuestros pacientes, pero «lo mejor», y lo más ético, incluye posibilitar que el paciente (y la sociedad en su conjunto), no pague más innecesariamente por un medicamento que no le aporta ninguna ventaja adicional sobre otras alternativas más baratas.

DURANTE EL TRATAMIENTO:

V.- Revisar periódicamente la pertinencia del tratamiento y, en caso, necesario, plantearnos su deprescripción.

Recordemos que no hay medicamentos para toda la vida.

Por supuesto, recomendamos la lectura del boletín original, que aporta y contiene mucha más información que la que nosotros hemos resumido aquí. 

Hasta la próxima.