Plato Combinado: Guía Farmacoterapéutica de Referencia para la Prescripción en Receta y Opioides, del poco uso... al abuso

Estimados compañeros

Para este viernes os traemos un plato combinado; teníamos dos cosas tan apetitosas que no lográbamos decidirnos por una o por otra, así que las hemos puesto a las dos juntas en el mismo plato y combinadas os la servimos.

En primer lugar, queremos hacernos eco de la publicación de la Guía Farmacoterapéutica de Referencia para la Prescripción en Receta, fruto de un convenio de colaboración firmado entre el Servicio Andaluz de Salud (SAS) y la Asociación Andaluza de Famacéuticos de Atención Primaria. Con esta guía se pretende, tal y como aparece en la web de publicaciones de la Consejería de Salud, conseguir un uso racional del medicamento que permita mejorar la salud de nuestros ciudadanos de la forma más eficiente posible. 

La Guía está estructurada según la clasificación anatómico farmacológico terapéutica ATC, y recoge  información  útil  para  la  selección  del  tratamiento  de  primera  línea  más  adecuado según la situación clínica del paciente, y el fármaco considerado de elección. De cada subgrupo ATC se recoge:

• La indicación   principal considerada   para   abordar   dentro   de   ese   grupo   terapéutico, considerando  como  tal  la  indicación  de  la  patología  con  mayor  prevalencia  en  población adulta. Para algunos casos excepcionales se ha considerado más de una indicación principal.

• Se indica el principio activo considerado de elección (a partir de la síntesis de la evidencia disponible) y los considerados como alternativas.
  

De los principios activos considerados de elección se describe la indicación principal, la dosis máxima, la posible necesidad de ajuste posológico en insuficiencia renal y hepática, las contraindicaciones absolutas con alimentos y/o medicamentos o patologías y las  condiciones  especiales  de  prescripción. En los casos en que existan criterios de equivalencia terapéutica entre los principios activos de un grupo, se indican cuáles son las alternativas terapéuticas equivalentes. Por  último,  se  facilita  un resumen  de  evidencia que  justifica  la  selección  de  las  moléculas.

Sobre su metodología de elaboración y las reacciones que ha generado ha escrito una estupenda y muy ilustrativa entrada en su blog El Rincón de Sísifo nuestro compañero Carlos Fernández Oropesa (@rincondesisifo) y cuya lectura no podemos dejar de recomendaros.

El segundo ingrediente de este delicioso plato combinado es el último número del boletín El Ojo de Markov, que lleva por título Opioides, del poco uso... al abuso. Así, se alerta del acusado incremento del consumo de opioides en España, que según el último informe de la AEMPS ha sido del 84% entre 2008 y 2015. Como posibles causas para este incremento se apuntan, entre otras, los problemas de seguridad de los AINE y sobre todo, el uso de opioides en pacientes no oncológicos y la cronificación de los tratamientos.

Como se afirma en el boletín, si bien los opioides pueden ser muy eficaces en el manejo del dolor, los datos indican que la selección, la dosis y la duración de los tratamientos no están siendo adecuadas. Estos fármacos conllevan, en sí mismos, un alto riesgo de mal uso, abuso y adicción que debe ser vigilado. Aunque parezca extraño, en España cada vez son más frecuentes los casos de adicción y sobredosis provocados por estos fármacos. Tras analizar los datos de consumo de opioides y exponer los criterios de selección de los mismos, se aborda el riesgo de abuso en el tratamiento prolongado con opioides y se ofrecen claves para evitarlo. En el boletín se recuerda la necesidad de extremar la precaución en el uso de aquellos que presentan un mayor potencial de abuso, como el fentanilo transmucosa y recuerda la importancia de advertir a los pacientes del riesgo de abusar de estos fármacos que únicamente están indicados en momentos puntuales, como analgesia de rescate. De este modo, si se requiere su uso diario es porque la analgesia de base necesita revisión.

Que paséis un estupendo fin de semana.

ACTUALIZACIÓN 14/12/2017: Se ha publicado un folleto titulado Fentanilo de Liberación Rápida. Criterios de Uso que por su interés, traemos aquí.

[Butlletí Groc] Antipsicóticos: mala ciencia, pseudoinnovación, prescripción desbordada y yatrogenia.

Estimados compañeros

Este viernes os traemos otro de nuestros boletines de cabecera, el Butlletí Groc, editado por el Institut Català de Farmacologia. En este número, que lleva por título Antipsicóticos: mala ciencia, pseudoinnovación, prescripción desbordada y yatrogenia, se expone una magnífica revisión sobre la eficacia, la seguridad, las indicaciones, el consumo y la evolución de este grupo de fármacos. Así, a modo de resumen os extraemos sus conclusiones, recomendándoos como siempre la lectura completa del boletín:

• Los fármacos neurolépticos (mal llamados antipsicóticos) inducen un “estado de desactivación” física y mental que puede aliviar síntomas psicóticos, pero no modifica la fisiopatología de la enfermedad mental.
  

• Desde hace 20 años su consumo crece de manera continuada. 

•  Los nuevos neurolépticos no son ni más eficaces ni menos tóxicos que los más antiguos. La distinción entre los de primera y de segunda generación no tiene base científica ni médica. Los nuevos son, eso sí, más caros, lo que explica la fuerte presión comercial para prescribirlos.
  

• En el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis, los neurolépticos pueden mejorar los síntomas “positivos”, pero tienen un efecto nulo o desfavorable sobre los síntomas “negativos”. Las tasas de fracaso terapéutico (por falta de eficacia o por efectos adversos que obligan a suspender el tratamiento) son de 60 a 80% en 6 a 18 meses. La mayoría de los ensayos clínicos han durado poco (no más de 12 semanas), han sido controlados con placebo y han sido realizados en pacientes poco representativos de los de la práctica clínica, en términos de edad y de comorbididad. Estas debilidades impiden aclarar si  hay verdaderas diferencias entre ellos (excepto la clozapina, véase el texto).
  

• La exposición continuada y duradera a neurolépticos produce atrofia cerebral y disminución irreversible de la función cognitiva. La incidencia y la gravedad de los efectos extrapiramidales y metabólicos aumentan con la duración del tratamiento. A pesar de ello, las compañías fabricantes y numerosas guías de práctica clínica recomiendan el tratamiento indefinido de los pacientes con un brote psicótico. Esta recomendación está en contradicción con los resultados de metanálisis de ensayos clínicos, que han mostrado que el tratamiento intermitente da lugar a menos recaídas. Los neurolépticos producen dependencia; esto obliga a suspender el tratamiento de manera progresiva, con el fin de evitar los síntomas de abstinencia (“síndrome de discontinuidad”).
  

•  Los neurolépticos afectan al sistema extrapiramidal, el metabolismo de la glucosa, la regulación vascular y la función sexual, entre otros. Incrementan la mortalidad (de 2-3% con placebo a 5-6%) por varias causas, sobre todo neumonía, arritmia ventricular, ictus y fractura de fémur. En ensayos clínicos de hasta 18 meses de duración, la incidencia de efectos adversos moderados o graves fue de 67% (sobre todo sedación excesiva, efectos anticolinérgicos, efectos extrapiramidales y disfunción sexual). En general los que tienen más tendencia a producir efectos extrapiramidales tienden menos a producir efectos metabólicos.

Que paséis un buen fin de semana.

Medicamentos y conducción

Estimados compañeros,

Hoy viernes de Semana Blanca, seguro que muchos de nosotros y nuestros pacientes cogeremos el coche para llegar a algún lugar donde pasar nuestro merecido descanso. Por ello es un día ideal para hacer referencia al Documento de consenso sobre medicamentos y conducción en España: Información a la población general y papel de los profesionales sanitarios, elaborado un doble objetivo: “sensibilizar a los profesionales sanitarios y a la población general sobre los efectos negativos que determinados medicamentos pueden tener en la conducción de vehículos, con el fin último de prevenir las lesiones por accidentes de tráfico, y proporcionar una información adecuada tanto a los profesionales sanitarios como a la población general sobre la influencia de los medicamentos en la conducción de vehículos”.

Este documento se centra en sensibilizar y promover una información adecuada sobre los efectos de los medicamentos en la conducción de vehículos a los profesionales sanitarios, así como al público en general, lo que incluye no sólo a pacientes que utilizan medicamentos de forma ocasional y/o habitual, sino también al conjunto de la población.

Esta iniciativa que se realiza en nuestro país se basa en las recomendaciones del  proyecto europeo DRUID (Driving under the Influence of Drugs, Alcohol and  Medicines), del consenso realizado entre profesionales sanitarios y de las recomendaciones de la International Pharmaceutical Federation (FIP).

Una parte muy interesante del documento la constituyen los anexos finales donde se presentan, en el anexo 1, los medicamentos comercializados en España con categorías DRUID II y III, y en el anexo 2, los del sistema nervioso.

Que paséis un buen fin de semana. 

Entrada elaborada por Luis Baró Rodríguez

(Ficha de Evaluación Terapéutica) Olodaterol/Tiotropio para la EPOC. No suma eficacia, sólo precio

Estimados compañeros

Este viernes os traemos la evaluación que han realizado los compañeros del Servicio Navarro de Salud/Osasunbidea sobre la combinación de Olodaterol/Tiotropio (Spiolto Respimat®, Yanimo Respimat®) para la EPOC.

Se trata de una combinación de un anticolinérgico de acción prolongada (LAMA), que actúa bloqueando la acción de la acetilcolina en las células del músculo liso, produciendo broncodilatación (tiotropio); con un agonista selectivo de larga duración de los receptores ß2-adrenérgicos (LABA), que causa la relajación del músculo liso bronquial e inhibe la liberación de mediadores de la hipersensibilidad inmediata (olodaterol). 

Os adelantamos aquí el resumen y la calificación del mismo, aunque como siempre os recomendamos la lectura completa del documento.

Que paséis un buen fin de semana

(Portal del Medicamento del Sacyl) Boletín Mensual

Estimados compañeros

Acabamos de recibir en nuestro correo electrónico el Boletín Mensual del Portal del Medicamento de Sanidad de Castilla y León (Sacyl) y nos ha parecido tan interesante, que ha sido elegido para ser nuestro Artículo de los Viernes de esta semana. Vamos a desgranarlo:

• En primer lugar nos avisan de la publicación del número 58 del estupendo Ojo de Markov, con el título de Dislipemia en pacientes con enfermedad renal crónica, con las últimas recomendaciones sobre su tratamiento. 

• A continuación, nos informan de que por quinto año, la revista francesa independiente Prescrire ha publicado su revisión de medicamentos que se deberían evitar por tener una relación beneficio-riesgo desfavorable o existir alternativas más seguras. Esta actualización se basa en las evaluaciones realizadas desde 2010 hasta 2016 y se han seleccionado 91 medicamentos a evitar. En España, salvo manitol inhalado, todos estos medicamentos están comercializados y excepto la asociación naltrexona + bupropión (Mysimba®) todos están financiados por el SNS. Para los que no estéis familiarizados con la lengua de Voltaire, nuestros compañeros castellanoleoneses nos ofrecen esta magnífica traducción.

•  Por último, aunque no menos importante, tenemos el comentario de un nuevo estudio publicado en Arthritis & Rheumatology que confirma la falta de eficacia de la combinación de condroitín sulfato + glucosamina para reducir el dolor y el deterioro funcional en la artrosis de rodilla.

(Actualización en Medicina de Familia) Uso adecuado de antidepresivos

Estimados compañeros:

Este viernes abordamos un interesante artículo publicado en“Actualización en medicina de familia” donde un psiquiatra y una medico de familia abordan el uso adecuado de antidepresivos (AD). Este artículo recoge las indicaciones en la práctica de los AD, qué aportan los ensayos clínicos aleatorizados y sus sesgos. Además y nos parece de gran interés ya que es poco habitual, incorporan la perspectiva de los estudios cualitativos y naturalísticos: “las personas están activamente involucradas en dar significado al hecho de tomar un antidepresivo y que esto tiene implicaciones en el valor que le dan en su vida”.

Según postulan: “Para poder hacer un uso adecuado de los AD hay que reconsiderar varias aspectos relevantes: la alta respuesta al placebo y la escasa diferencia en eficacia de los AD respecto a este, salvo en la minoría de los casos más graves; la variabilidad en la respuesta personal al tratamiento y los condicionantes psicológicos y sociales que influyen en ello; los efectos adversos a largo plazo incluyendo la disforia tardía y el síndrome de abstinencia y, teniendo en cuenta todo esto, el modelo desde el que se pauta el antidepresivo. 

Habitualmente, la prescripción se realiza desde un modelo de enfermedad: los AD corrigen un desequilibrio neuroquímico y sus efectos beneficiosos se derivan de su acción específica sobre el presunto proceso de la enfermedad, como la insulina en la diabetes. Sin embargo, el modelo de prescripción centrado en el fármaco postula que los AD crean un estado alterado en el cerebro y sus efectos se solapan, alteran y se superponen a la expresión de los problemas mentales, como lo hace el alcohol, por ejemplo, en la ansiedad social. Este modelo supera el reduccionismo biomédico, otorga un rol más activo al paciente en el afrontamiento de su problema y se ajusta mejor al mecanismo de acción de las sustancias que actúan en el sistema nervioso central y a las peculiaridades descritas de los AD”

Creemos se trata de un artículo que introduce un punto de vista interesante y que llega a las siguientes conclusiones:

• Los problemas mentales no pueden ser conceptualizados exclusivamente como enfermedades médicas provocadas por una alteración neuroquímica, y los fármacos llamados antidepresivos no son, por tanto, un tratamiento etiológico de aquellos.
• A diferencia de los fármacos empleados en patologías médicas, los ensayos clínicos aleatorizados no son la única ni, probablemente, la mejor herramienta para conocer la eficacia de los AD en los problemas mentales y además presentan múltiples sesgos. Con esta metodología, hasta el momento los AD no demuestran una eficacia superior al placebo, salvo en algunos de los pacientes con sintomatología más grave.
• La eficacia de los AD en la práctica clínica puede atribuirse a la elevada respuesta de la sintomatología ansiosodepresiva al placebo, la alianza terapéutica que establece el médico con el paciente, la mejoría clínica espontánea, cambios en el entorno y también al estado psicológico que inducen estos fármacos al provocar un distanciamiento afectivo del entorno o al reducir la intensidad de las reacciones emocionales, por ejemplo.
• Los AD pueden tener un papel en los pacientes con clínica más grave como tratamiento sintomático y de forma transitoria, siempre en el contexto de otras actuaciones que propicien una reordenación más positiva del paciente con su entorno.
• La prescripción crónica no está justificada y es fundamental realizar un seguimiento de los efectos adversos y su impacto clínico.
• Es fundamental plantearse permanentemente una deprescripción, que ha de realizarse con extraordinaria cautela para evitar un síndrome de abstinencia. 
  
  

(Sacylite) Antidiabéticos en pacientes con función renal alterada

Estimados compañeros

Este viernes os traemos el último número del Boletín de Información Terapéutica del SACYL (Sacylite) donde se repasan las recomendaciones de uso de los fármacos para la diabetes y sus aspectos de seguridad relacionados con la función renal. Si tenemos en cuenta que, como se afirma en la introducción del Boletín, la prevalencia en España de la enfermedad renal crónica (ERC) en pacientes con DM2 es del 18% (1,2% presentan ERC grave), y que no paran de aparecer nuevas opciones terapéuticas para el tratamiento de la diabetes, parece evidente la necesidad de estar actualizado en el tratamiento de estos pacientes.

Se trata por tanto de un documento eminentemente práctico y de extraordinaria utilidad para el clínico, cuya lectura y consulta recomendamos encarecidamente. Que paséis un buen fin de semana.