[BITN] Estrógenos conjugados/bazedoxifeno (Duavive®) para los síntomas de la menopausia

Estimados compañeros

Este viernes vamos a hablar de Duavive, una combinación de estrógenos conjugados y bazedoxifeno (modulador selectivo de los receptores estrogénicos).  

Si consultamos la Ficha Técnica del medicamento, vemos que Duavive está indicado para El tratamiento de los síntomas de la deficiencia de estrógenos en mujeres postmenopáusicas con útero (con ausencia de menstruación durante al menos 12 meses) para las que no resulte apropiado una terapia con progestágenos. Asimismo, se informa de que La experiencia con el tratamiento en mujeres de más de 65 años es limitada.

Se trata, como todos sabéis, de un medicamento sometido a visado y reservado a tratamiento en segunda línea para el manejo de los síntomas asociados a la deficiencia de estrógenos en mujeres que no son candidatas a una terapia con progestágenos.

Todo esto viene a colación porque hoy os traemos la Ficha de evaluación terapéutica de Duavive (estrógenos combinados/bazedoxifeno), elaborada por nuestros compañeros del Servicio Navarro de Salud. Pasaremos ahora a resumir sus aspectos más destacados, aunque ya os adelantamos que el subtítulo es Encontrarle un lugar en la terapéutica provoca sofocos. Empecemos...

Eficacia clínica

No se ha comparado directamente con estrógenos/progestágenos, que es el tratamiento de elección de los síntomas de la menopausia. Los ensayos pivotales fueron controlados con placebo, obteniendo un beneficio frente a placebo de una reducción de casi 3 sofocos moderados-intensos al día.

Seguridad

El perfil de seguridad a largo  plazo es desconocido debido a  la corta duración de los ensayos, encontrándose dentro del  plan de gestión de riesgos la  seguridad endometrial, tromboembólica y cardiovascular. El efecto adverso más frecuente es el dolor abdominal (10%).
Tres miembros del Comité de la EMA (Alemania, Francia y República Checa) se posicionaron en contra de la autorización de este medicamento, por considerar que el balance beneficio/riesgo era negativo. Principalmente debido a que la seguridad endometrial no ha sido bien evaluada, la ausencia de datos a largo plazo y la inexistencia de datos con estrógenos/bazedoxifeno en el subgrupo de pacientes intolerantes a los progestágenos.

Lugar en la terapéutica

Estrógenos/bazedoxifeno no supone un avance terapéutico y su uso quedaría únicamente relegado al tratamiento de síntomas vasomotores moderados-intensos en mujeres postmenopáusicas menores de 65 años con útero intolerantes a progestágenos, asumiendo las incertidumbres existentes en cuanto a seguridad.

Como siempre, os recomendamos leer la evaluación completa y nos despedimos deseándoos un estupendo fin de semana. 

Suplementos de omega-3 y enfermedad cardiovascular. Nuevo metaanálisis del JAMA

Como es bien conocido, la enfermedad cardiovascular (ECV) sigue siendo una de las principales causas de muerte prematura en los países desarrollados. El interés por los ácidos grasos omega-3 y sus posibles efectos beneficiosos en la ECV comienza en los años 70 y culmina en 1980 con el estudio de Dyerberg. Este estudio estableció que la mortalidad por infarto de miocardio en los esquimales de Groelandia, ajustada por edad, era significativamente menor que sus vecinos daneses a pesar del alto contenido en grasa y colesterol y bajo en hidratos de carbono de su dieta. La diferencia que encontraron entre ambas poblaciones fue el mayor consumo de acidos grasos omega 3 de origen marino en los esquimales. Desde entonces, se ha desarrollado toda una serie de estudios epidemiológicos que parecen poner de manifiesto que una dieta equilibrada y rica en ácidos grasos omega-3 es beneficiosa para la salud cardiovascular al aumentar la proporción de omega-3 respecto a los omega-6 en las células de nuestro organismo. Recordemos que los omega-6 son los predominantes en las carnes y aceites de semilla. Se ha hipotetizado que al incrementar la proporción de esos ácidos grasos de larga cadena de la serie omega-3 (eicosapentanoico y docosahexanoico) y en contraposición a los omega-6, se potenciarían los posibles tres mecanismos principales involucrados en el efecto protector: efecto antiinflamatorio, antitrombótico y acción antiarrítmica

Bajo este paraguas epidemiológico nutricional surge la comercialización de suplementos de omega 3 para su utilización terapéutica en la enfermedad cardiovascular. Recordemos que estos preparados tiene aprobadas estas dos indicaciones:

1) Como tratamiento adyuvante en la prevención secundaria tras sufrir un infarto de miocardio, en combinación con los tratamientos de referencia.

2) En la hipertrigliceridemia endógena, como suplemento a la dieta, cuando las medidas dietéticas por sí solas resultan insuficientes para generar una respuesta adecuada.


Recordemos que no tienen ningún efecto en la reducción del LDL-colesterol (en todo caso lo aumentarían ligeramente)


La pregunta que nos hacemos todos es si, a parte de una dieta saludable, la ingesta de suplementos proporciona un beneficio consistente. Para intentar responder a esta pregunta se acaba de publicar en el JAMA un metaanálisis que engloba a 10 ECAs y más de 77.000 participantes. En concreto, pretendía responder a la pregunta de si la suplementación con ácidos grasos omega 3 (de origen dietético o farmacológico) se asocia a una reducción de eventos coronarios mortales o no en pacientes de riesgo. Desgraciadamente, los autores concluyen que la suplementación de ácidos grasos omega-3 no se asoció de forma significativa con esa reducción de eventos coronarios y por tanto, no proporciona respaldo para recomedar suplementos de omega-3 en pacientes con historia de ECV.


Este estudio refuerza la no consistencia de la utilidad de estos suplementos que ya nos aportó el macro ensayo del The Risk and Prevention Study Collaborative Group publicado en el NEJM en 2013, con más de 12.000 pacientes y del que se concluyó que el tratamiento con omega-3 no disminuía la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con multiples factores de riesgo tratados en atención primaria.


Os recomendamos acceder mediante este enlace  a la excelente “disección” y análisis de este nuevo metanálisis que ha sido realizado nuestro compañero Carlos Fernández Oropesa en su blog “El rincón de sísifo”. Creemos que cualquier análisis adicional por nuestra parte empeoraría el resultado final.

Actualización de las Guías de HTA (AHA 2017)

Estimados compañeros

Este viernes la encargada de redactar la entrada ha sido nuestra compañera Manuela Moreno Santa María, residente de Farmacia del Hospital Costa del Sol, que ha estado una temporada con nosotros. Esperamos que disfrutéis con la lectura y paséis un estupendo fin de semana.


Al igual que otras páginas y blogs de información, hacemos referencia en estos días a las últimas novedades publicadas sobre la actualización de las Guías para la Prevención, Detección, Evaluación y Manejo de la hipertensión arterial en adultos, y los comentarios más destacados al respecto.

Recogemos los puntos principales del consenso de opiniones de expertos, principalmente en relación a la definición de hipertensión, los nuevos rangos para la clasificación y el nuevo objetivo en el tratamiento.

- Dentro de las recomendaciones emitidas, a la hora del diagnóstico se modifican los valores para los rangos de los distintos grupos (grado de evidencia moderado).

Presión arterial normal	<120/ 80 mmHg
Hipertensión grado I	130-139/ 80-89 mmHg
Hipertensión grado II	mayor o igual a 140/ 90mmHg

No se establece el grado de Prehipertensión, sino hablamos en el caso de estas nuevas guías de elevación de la presión arterial para valores entre 120-129 mmHg de presión sistólica.

Estrechamente ligado a los nuevos rangos establecidos, se comenta también la relevancia de llevar a cabo una correcta medición de la tensión. Dentro de las recomendaciones ofrecidas encontramos la importancia de la monitorización de la tensión fuera de la consulta médica para evitar condicionantes y asegurar y confirmar un buen diagnóstico.

Una vez establecido el diagnóstico, previo a la introducción directa al tratamiento farmacológico de la patología, se destaca la efectividad de muchos tratamientos NO farmacológicos en la disminución de la tensión arterial, útil tanto para la prevención como para el manejo de los casos leves de hipertensión en adultos (alto grado de evidencia).

A la hora de marcar las pautas adecuadas de tratamiento farmacológico, se indica tratamiento en pacientes con enfermedad cardiovascular o riesgo de sufrir un evento cardiovascular en 10 años mayor al 10% con presión sistólica mayor o igual a 130 mmHg, o presión diastólica mayor o igual a 80 mmHg (alto grado de evidencia para presión sistólica, opinión de expertos para diastólica)

En aquellos pacientes sin historia previa de enfermedad cardiovascular y con un riesgo de sufrir un evento cardiovascular menor al 10 %, el tratamiento antihipertensivo se recomienda en aquellos casos con cifras de presión sistólica mayor o igual a 140 mmHg o diastólica mayor o igual a 90 mmHg (recomendación fuerte, bajo grado de evidencia)

El objetivo de tensión arterial con el tratamiento farmacológico será:

- En pacientes con enfermedad cardiovascular o riesgo de evento cardiovascular aterosclerótico mayor o igual a 10%, se recomienda un objetivo de tensión menor de 130/80 mmHg. ( recomendación fuerte; grado de evidencia moderado para valor de sistólica, opinión de expertos para diastólica)

- En pacientes de bajo riesgo, también se considera objetivo razonable cifras inferiores a 130/80 mmHg.

- Pacientes con comorbilidades específicas, tales como diabetes, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca, arteriopatía periférica o cardiopatía isquémica, coincide con las cifras descritas.

Por tanto, destaca la bajada del objetivo de tratamiento a 130 mmHg para pacientes hipertensos, según apuntan algunos autores, motivados por los resultados del estudio SPRINT y otros trabajos publicados. Esto ha levantado ciertas discusiones y críticas de aquellos que consideran aún la referencia de JNC8 como más adecuada (no un objetivo tan agresivo que conduzca a una sobremedicación, un mayor número de eventos adversos y un aumento en el gasto de recursos sanitarios).

Para el tratamiento farmacológico, como agentes de primera línea se recomiendan los diuréticos tiazídicos, los antagonistas de los canales de calcio, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los antagonistas de de angotensina II (ARA II) (alto grado de evidencia). En pacientes con hipertensión arterial grado II y una tensión arterial media de más de 20/10 mmHG por encima del objetivo, debería iniciarse la terapia farmacológica con dos agentes de primera línea de distinta clase (opinión de expertos).